作者单位：545005柳州市广西脑科医院八病科
赵爽：女，本科，主管护师
赵爽
摘要目的：分析精神科患者跌倒的发生原因，提出预防和应急处理策略。方法：对精神科87例患者发生的89例次跌倒事件进行回顾性分析。结果：精神科患者发生跌倒的主要风险因素是抗精神病药物不良反应，其次是躯体因素、环境因素等；发生时段主要是晚上及午间。结论：精神病患者发生跌倒较多，必须针对其风险因素进行动态风险评估，落实针对性干预措施，做好应急处理，以降低住院精神病患者跌倒的发生率和死亡率。
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关键词 精神疾病；跌倒；危险性评估；处理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.019
Analysis the cause of fall in the hospitalized psychiatric patients and emergency handling
ZHAO Shuang
(Guangxi Brain Hospital,Liuzhou545005)
AbstractObjective:To analyze the occurrence of psychiatric patients fall reasons,put forward the prevention and emergency response strategy.
Methods:87 cases of psychiatric patients 89 cases times fall incidents were retrospectively analyzed.
Results:In patients with psychiatric falls was the main risk factor of antipsychotic drug adverse reactions,followed by physical factors,environmental factors,such as occurs mainly at night and at noon.
Conclusion:Psychiatric patients fall more,must according to the risk factors for dynamic risk assessment,the implementation of targeted interventions,emergency treatment,in order to reduce the morbidity and mortality of hospitalized psychiatric patients.
Key wordsPsychiatric disease;Fall;Risk assessment;Deal with
跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的跌落至地上。按照第10版国际疾病分类对跌倒分为以下两类：同一个平面的跌倒，从一个平面至另一个平面的跌落。跌倒事件成为住院患者意外事件中最主要、也是经常发生的严重问题［1］。Greene等［2］研究精神病患者的跌倒发生率为9.5%。因跌倒引发的纠纷也屡屡发生。据统计跌倒是我国意外伤害所致死亡的第4位原因。精神疾病患者发生跌倒较多，而且因跌倒导致骨折甚至死亡等严重后果，其原因是服用抗精神病药引起头晕、视物模糊或发生体位性低血压，引起患者在改变体位时跌倒是精神病患者跌倒高发的原因之一，其次是躯体因素、环境因素。因此，做好跌倒的预防与干预至关重要。为了加强跌倒患者的风险管理，降低住院精神病患者跌倒的危害，现对我院2012年1~10月发生的87例精神病患者的89例次跌倒事件进行原因分析，针对跌倒的风险因素落实各项针对性干预措施，做好预防和应急处理，以降低住院精神病患者跌倒的发生率和死亡率。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料我院2012年1 ~10月共有87例住院精神病患者发生89例次跌倒事件，其中男 30例，女57例。年龄18~80岁，平均(47.25±19.37)岁。临床诊断：精神分裂症48例，躁狂症12例，抑郁症20例，其他如躯体形式障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等7例。均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)诊断标准，入院时均无躯体合并症。
1.2方法发生跌倒后，当班护士书写交班报告，写明发生跌倒患者的性别、年龄、疾病诊断、发生时间、原因、结果等，每晚由夜班护士统计，每月由科室护士长将统计数据交给护理部。护理部人员进行信息收集整理。
2结果
2.1跌倒发生原因因抗精神病药物不良反应如头晕、视物模糊、体位性低血压等发生跌倒44例次(49.44%)，因患者躯体因素如年龄大于65岁发生跌倒21例次(23.60%)，因饮食差导致低血钾和肌无力发生跌倒12例次(13.48%)，因环境因素如地板有水渍、洗漱间地板滑发生跌倒9例次(10.11%)，因精神症状如躁狂症患者兴奋爬门、爬窗发生跌倒3例次(3.37%)。
2.2引起头晕、视物模糊、体位性低血压常见的药物引起跌倒的相关药物有氯氮平、喹硫平、齐拉西酮、氟哌啶醇针、氯硝西泮、利培酮、文拉法辛胶囊以及做无抽搐电休克治疗（MECT）时用的麻醉药如芬太尼、丙泊酚、依托咪酯脂肪乳。
2.3跌倒发生时段跌倒事件发生在11∶00~14∶00时段28例次(31.46%)，14∶00~15∶00时段15例次(16.85%)，21∶00~23∶00时段31例次(34.83%)，4∶00~7∶00时段7例次(7.87%)，其他时段8例次(8.99%)。
2.4跌倒的不良后果皮肤挫裂伤3例次，软组织损伤12例次，表皮擦伤18例次，皮下血肿46例次，7例骨折，3例死亡。
3讨论
3.1跌倒的原因及风险因素分析跌倒的主要危险因素概括为药物因素、躯体因素、环境因素、心理因素等。
3.1.1药物因素因服用抗精神病药物引起直立性低血压、 药源性癫痫、帕金森综合征、低血糖反应，因服用氯硝安定引起的肌肉松弛，都是导致跌倒的高危因素。
3.1.2躯体因素
3.1.2.1年龄年龄大于65岁的老年人易跌倒，本组病例有23例年龄大于65岁，其中跌倒21例次。
3.1.2.2躯体疾病有些患者入院时并无高血压病的诊断，但服用一段时间的抗精神病药物后，引起患者血压升高或血糖升高，高血压致头晕而跌倒。糖尿病如饮食不足时引起低血糖增加跌倒的危险。
3.1.2.3体型引起的跌倒服用奥氮平的主要不良反应为体重增加［3］。大多数患者服用奥氮平后引起身体肥胖，特别是老年人长期服用奥氮平后引起体型改变，如上身体形偏胖而下身偏瘦步态不稳易跌倒。本组有3例此类患者，占3.37%。
3.1.2.4血管因素精神病患者脑血管适应性下降,主动活动减少,加上本身的躯体因素,其自身调节能力降低,体位改变时易引起一过性脑缺血,从而引起体位性低血压。
3.1.3精神症状一些精神病患者因精神症状未能及时控制出现思维行为异常，如爬门窗而跌倒（本组有3例次），或因兴奋躁动蹦蹦跳跳随之跌倒。
3.1.4饮食因素精神病患者的消化吸收功能下降,加上精神症状如怀疑饭菜有毒不肯进食,易导致低血钾和肌无力,从而增加跌倒机会。
3.1.5心理因素抑郁症患者特别是有跌倒史的患者因抑郁、焦虑、恐惧、悲观失望，认为自己腿走不了，感觉自己无用等，对跌倒产生恐惧，害怕再跌倒，形成“跌倒-失去信心-更易再跌倒”状况。有研究发现存在跌倒史的患者更容易再次跌倒［1］。
3.1.6环境因素有些精神病患者因乱泼水致使地面潮湿未能及时擦干，洗手间、浴室虽垫了防滑垫但因防滑垫移位致不平，洗手间有台阶等引起的跌倒。
3.2预防跌倒的多重干预
3.2.1评估我院使用自制的跌倒危险评估表。实践证明有效降低住院患者跌倒的策略之一是使用评估工具来明确具有高度跌倒风险性的患者,其评估原理为：一旦患者被确认具有高度的跌倒危险，其所在的机构就会提供相应的干预措施来使这些危险最小化，其内容包括：（1）一般状况评估。患者的年龄、性别、诊断、症状、主诉、视力、注意力及生活状况。（2）环境评估。地面是否有水渍、照明是否达到要求、是否设有坐式厕所、洗手间是否有不易移动的防滑垫及扶手，是否给患者穿合适的袜子和稳定性好的鞋，裤子大小是否适中，是否太长或裤管过于肥大。（3）病史。既往有无跌倒史，跌倒的次数及情况。（4）诊断及用药。与跌倒有关的疾病诊治情况；用药史，是否有药物反应；明确患者是否有跌倒的危险性，增强医护人员对跌倒的防护意识。
3.2.2注意观察病情老年患者给予陪护，加强巡视,责任护士应将患者置于工作人员视线内，特别是晚夜间、 中午值班时工作人员少,患者起床如厕要加强巡视,尤其是首次住院、精神症状较重、服用抗精神药物剂量较大、痴呆、生化检查异常、步态不稳者,可安置在靠近护士站的地方，必要时给予保护性约束，定时协助患者如厕。
3.2.3环境的干扰避免出现典型跌倒的环境，保持地面干燥，去除环境中的危险、障碍物和杂物，病床和床边设施要坚固，在洗手间附近安装垂直位的把手。
3.2.4做好饮食的观察精神科病房开餐时，尽管全体医护人员到病房观察患者的饮食情况，但做MECT后的患者如果不肯进食，必须暂停口服药，而且交班时要注意真实性；如果患者进食差，应及时通知医师调整药物用量，避免患者出现严重的药物反应，甚至出现恶性症候群。
3.2.5健康教育陶筱琴等［4］认为精神病患者对跌倒的认知及防范意识薄弱。因此对所有住院的患者施行告知制度，包括对其陪护的告知，床头挂跌倒危险警视牌，教育患者改变体位时要慢，日常生活起居做到“3个30 s”，即醒后30 s再坐起，坐起后30 s再站立，站立后30 s再行走［5］。对视力、听力差的老年患者起床、洗漱、如厕、散步等应随时有人照顾，外出一定要有人陪同。本组有1例80岁患者跌倒后骨折，但因我科责任护士告知到位，避免了医疗纠纷的发生。
3.3跌倒后紧急处理原则患者突然跌倒处置方法：就地置平卧位，作出正确判断，呼救，寻求帮助。快速判断跌倒的直接原因（突然发病、意外伤）、身体着地的部位、意识状态，如昏迷者就地抢救或转运到具有抢救设备的房间，进行有针对性地抢救；意识清醒者应安慰患者，询问病情，就地检查伤势，评估伤情。
3.3.1药物性癫痫发作患者突然有癫痫发作时应将其头部偏向一侧，并清理口、鼻腔呕吐物，保证呼吸通畅，保护肌体防止外伤，必要时上下牙间垫较硬物，防止舌咬伤，不可硬掰抽搐肢体，防止肌肉、骨骼损伤。
3.3.2发生体位性低血压体位性低血压主要表现为突然改变体位时，患者出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥而摔倒［6］。处置方法：应立即将患者就地平卧，采取头低脚高位(抬高30°），同时报告医师，做好抢救护理准备，测量脉搏、血压，可静脉注射25%~50%的葡萄糖40 ml。观察患者面色、瞳孔大小，准备抢救药品（如可拉明、去甲肾上腺素），禁用肾上腺素升压（因其可导致升压作用逆转），以免加重低血压反应。患者苏醒后，抬回病室，卧床休息，并继续观察病情变化。
3.3.3皮下血肿的处理精神病患者跌倒后致皮下血肿是最多见的不良后果，本组患者占46例次（51.69%），因此作为精神科护士一定要熟知皮下血肿的处理方法。首先要询问患者的感觉（若患者清醒）、跌倒时的状态、着地点；其次要检查血肿的范围、大小，一般情况下先给予冰敷，若是头皮血肿，一定要做脑CT明确是否有颅内出血，并定期复查脑CT，以排除慢性硬膜下出血。本组病例中死亡3例而且是晚上，当时未发现有意识问题未做头颅CT，第2天下午患者突然病情危重抢救无效死亡。
3.3.4骨折的处理患者跌倒后要检查患者肢体运动、感觉有无异常，跌倒前后的状态，了解受伤部位。对臀部着地的患者，检查脊柱有无压痛及功能障碍；对于胸部着地或触及物品的患者，检查肋骨有无压痛和呼吸困难，以判断骨折的可能，若怀疑骨折，先不要随意搬动，夹板简单固定后搬运，避免骨折肢体受力，一定要做Ｘ线检查，进一步确定是否骨折，如胸部有骨折，要协助医师使用胸带固定，避免剧烈活动，防止气胸的发生。
4小结
精神科发生跌倒是常见而且风险性较大的事件，药物引起占主要原因，其次为躯体因素和环境因素，因此护理人员要熟知各种抗精神病药物的作用及不良反应，全面了解患者的病情及治疗情况，做好环境评估，才能做好预见性的护理，尽量减少跌倒事件的发生；而且作为专科护士，不仅要有专业的知识还必须具备综合的知识，应该观察、思考、处理三结合的统一去护理精神科患者。
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参考文献
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（收稿日期：2013-10-23）
（本文编辑白晶晶）