兰莫莉 钟晓燕
摘要：目的：探讨ICU患者无肝素抗凝连续肾脏替代治疗（CRRT）期间，护理干预对减少血滤管路凝血的作用。方法：回顾性分析2013年5~7月ICU 13例患者无肝素抗凝CRRT治疗及护理方法。结果：13例患者共进行CRRT治疗20例次，其中完全无肝素抗凝CRRT治疗9例次，间歇使用肝素抗凝治疗11例次。结论：精心细致护理能及时发现潜在的风险并加以干预，对减少无肝素抗凝CRRT治疗滤器管路凝血，延长管路使用时间有重要作用。
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关键词 ：无肝素；抗凝连续肾脏替代治疗；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.016
目前，连续性血液净化技术已不再局限于替代肾脏功能，它在严重感染、创伤、中毒及多器官功能衰竭等危重病症的救治中，发挥了传统药物治疗方法所无法企及的效应［1］。接受CRRT治疗的患者伴有凝血功能异常、不能使用或需慎用肝素的患者，采用无肝素抗凝连续肾脏替代（CRRT）治疗成为重要的抢救途径。2013年5~7月，我科应用CRRT技术治疗13例患者，共20例次，取得较好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组13例，男7例，女6例。年龄26~87岁，平均54.3岁。APACHEⅡ≥15分10例，＜15分2例，1例不符合评分条件。眼镜蛇咬伤1例，多器官功能障碍综合征5例，狼疮性肾炎1例，农药中毒1例，感染性休克2例，急性肾功能衰竭1例，大面积烧伤1例，慢性肾功能不全1例。
作者单位：545006柳州市广西科技大学附属柳州市人民医院重症医学科
兰莫莉：女，本科，主管护师
13例患者共进行CTTR治疗20次，治疗时间：最短为4.5 h，最长为77 h，平均22.8 h。有8例因血滤管路TMP及静脉压急剧升高而下机，其中4例仍需再次上机，4例在治疗过程中可能因滤器及管路凝血、根据APTT变化改用肝素钠抗凝，其余5例治疗顺利。
1.2方法13例患者均使用血透用双腔中心静脉导管配套穿刺针穿刺，其中12例患者为股静脉置管，1例患者为右颈内静脉置管，均使用mulpit机型及AV600S滤器。置换液配方：由ICU二线以上医师根据患者血气分析结果开具医嘱，适时调整。治疗参数：引血速度100~300 ml/min，稀释法输入置换液，置换液速度1300~2000 ml/h，其中完全无肝素抗凝CRRT治疗9例，间歇使用肝素抗凝治疗4例。
1.3滤器的凝血状态0级：无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级：较严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级：治疗中压力明显升高，需要换滤器［2］。
2护理
2.1置管部位护理
2.1.1导管使用时间的延长使感染明显增加，通过正确护理和及时处理可降低感染发生率。静脉置管后注意保持置管侧肢体的制动，防止导管不完全滑脱或导管开口贴近血管壁造成血流量不足。观察静脉穿刺导管周围皮肤有无渗血感染，穿刺点用美国3M透明敷料贴覆盖，保持局部清洁干燥，每周更换2次，如局部有渗血、出汗，可采用无菌纱布覆盖，使用纱布者每日更换1次。
2.1.2静脉置管过程中在连接血滤管路前将导管内原有肝素液抽出，检查管路内是否有血凝块及管路通畅程度，避免直接推注，以免将血栓推入患者体内。治疗结束双腔置管管路分别脉冲式注入生理盐水10 ml，再以12 500 U肝素钠1支加生理盐水至4 ml，按双腔管路外标注的体积单位进行正压封管。治疗结束管路末端肝素冒拧紧并用纱布包裹。需要反复进行CRRT的患者在CRRT间歇期每日以生理盐水脉冲式冲管或肝素钠稀释液正压封管，保持静脉置管通畅。
2.2正确及时处理报警，预防滤器管路内凝血
2.2.1平衡报警原因置换液袋或滤出液袋在称上晃动，更换置换液或倾倒滤出液时忘记打开夹子。处理：避免触碰置换液袋及滤出液袋，更换置换液袋及滤出液袋时保持平衡，打开夹子、理顺管路。
2.2.2压力报警原因压力报警应检查压力传感器的管路是否安装到位；管路夹子没打开或堵塞；血流量、置换液流量和滤器的匹配程度不正确。处理：重新安装压力传感器，打开夹子、理顺管路，检查参数设置，对于无出血的患者加用肝素钠剂量，必要时使用生理盐水冲管。
2.2.3空气检测报警原因空气检测报警可能是静脉壶中的液面太低。正确的处理方法是按住静脉气泡捕捉水平上升按钮调节液面。
2.2.4静脉压力报警原因静脉管路夹子没打开或管路扭结，血管通路堵塞，静脉管路断开。静脉压进行性升高应警惕管道已有凝血，要结合跨膜压观察参数变化，处理措施为打开夹子、理顺管路，疏通或更换导管，连接静脉管路。
2.2.5动脉压力报警原因动脉血管路（包括动脉和过滤前压力传感器）夹关闭或打结，血管通路堵塞，动脉管路断开。处理措施为打开夹子或理顺管路，改变患者体位、适当约束肢体，转动导管方向或引血与回血管路互换，连接动脉管路。
2.2.6漏血报警原因当观察到滤出液浑浊、粉色或红色时可能的原因是滤器漏血，处理措施为更换滤器。
2.3血滤管路滤器内凝血的处理
2.3.1预冲12 500 U肝素钠1支加入1500 ml生理盐水中，将预冲液灌满血滤管路并按机器提示进行预冲，使部分肝素钠吸附在滤器膜上。在预冲及治疗中，尽量避免动脉壶、静脉壶气液平面出现泡沫，并注意提高气液平面，减少凝血因素。
2.3.2严密监测跨膜压（TMP）及静脉压每隔2 h记录TMP及静脉压数值，本组病例中有4例CRRT治疗的6~8 h TMP升高明显。在临床护理中应严密监测机器的静脉压及TMP，若静脉壶有血块或静脉压升高，是静脉管堵塞；若TMP 升高至33.3~39.9 kPa，滤器变黑或灰白，是滤器堵塞，要及时更换管道和滤器［3］。
2.4病情观察患者凝血功能异常，无肝素治疗期间仍需严密注意有无出血倾向，如是否有牙龈出血、穿刺点渗血；观察胃液性质、大便颜色等。CRRT治疗期间需密切观察生命体征，尤其是血压变化。
总之，ICU的危重患者大多合并炎症状态，导致白细胞、巨噬细胞、血小板、凝血因子的激活，这些活化的白细胞及血小板出现聚集，进一步形成血栓，使血滤管路堵塞。肝素化CRRT治疗的顺利进行需要保持APTT延长达到正常值的2倍［4］，才能保证血液不易凝结。无肝素化CRRT避免了透析过程中肝素的使用能降低出血的风险，关键的护理问题是预防体外循环的凝血，规范的临床护理能及时发现潜在的风险并加以干预，对减少无肝素抗凝CRRT治疗滤器管路凝血，延长管路使用时间有积极的作用。
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参考文献
［1］黎磊石，季大玺主编.连续性血液净化［M］.南京：东南大学出版社，2004：11.
［2］陆翠玲，耿苗苗，郭立，等.连续肾替代治疗护理问题分析及管理对策［J］.护理研究，2008，22（11）：2933-2934.
［3］余瑞玲，严智敏，黄红友.连续性血液净化治疗心脏术后继发急性肾功能衰竭的护理［J］.护士进修杂志，2005，20（10）：932-933.
［4］孟凡伟.多器官功能障碍综合征的临床治疗探讨［J］.中外健康文摘，2011，8（2）：12-14.
（收稿日期：2013-09-01）
（本文编辑 刘学英）