王 燕 刘慧丽
摘 要 目的：探讨慢性阻塞性肺病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者经双水平气道正压无创通气（BiPAP）治疗后的护理要点。方法：回顾性分析我院呼吸科2012年6月~2013年7月收治的44例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料，在常规抗感染、祛痰、解痉基础上应用BiPAP治疗，并对患者在治疗过程中出现的心理问题及护理不良反应采取预防护理措施。结果：本组患者中40例好转出院，3例自动出院回当地医院继续治疗，1例患者治疗后病情恶化，予以气管插管、有创呼吸机辅助通气6 h后死亡。患者治疗前后动脉pH值、氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度经比较有统计学意义（P＜0.05）。结论：COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用BiPAP呼吸机通气治疗，对临床症状、低氧血症、CO2潴留改善明显，疗效明确。
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关键词 慢性阻塞性肺病;Ⅱ型呼吸衰竭;BiPAP;护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.021
慢性阻塞性肺病（COPD）是以不完全可逆气流受限为特征的慢性气道疾病，在晚期或急性感染时可并发呼吸衰竭，此时在常规抗感染、解痉、祛痰基础上应用双水平气道正压无创通气（BiPAP）治疗可以升高氧分压，降低二氧化碳分压，改善呼吸肌疲劳，降低呼吸功和氧耗，减轻症状，缓解病情，避免气管插管或气管切开，降低病死率，改善患者生活质量。无创通气的效果与护理水平和通气技术有直接关系,有效地护理是成功的关键。我院呼吸科2012年6月~2013年7月共收治44例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，采用BiPAP呼吸机无创通气治疗，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者44例，其中男28例，女16例。年龄53~85岁，平均72.31岁。病程8~40年。所有病例均符合2013年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》［1］诊断标准及Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准，无气胸、面部畸形、严重肺大泡等无创通气禁忌证。
1.2 治疗方法 所有患者均符合BiPAP呼吸机上机指征，采取平喘、祛痰、抗感染、维持水电解质平衡等常规治疗，同时给予BiPAP呼吸机辅助通气，患者取平卧或半卧位，按次序连接好呼吸机、管道和患者。采用S-T模式，吸气正压设置从8~10 cmH2O开始,呼气正压从4~5 cmH2O开始，根据患者耐受性及血气分析结果逐步上调，一般吸气压力（IPAP）16~25 cmH2O，呼气压力（EPAP）6~8 cmH2O，呼吸频率10~14次/min，面罩旁孔给氧，氧流量3~6 L/min，氧浓度30%~45%，一般不超过50%。每日呼吸机持续使用8~24 h。
1.3 观察指标 记录患者的疗效并分别于治疗前后观察患者动脉血气分析指标,如pH值、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）。
1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1 疗效 本组患者中40例好转出院，其中6例需长期家庭BiPAP无创通气支持；3例自动出院回当地医院继续治疗；1例治疗后病情恶化，予以气管插管、有创呼吸机辅助通气6 h后死亡。
2.2 44例患者治疗前后动脉血气分析指标比较（表1）
3 护 理
3.1 心理护理 COPD患者病程长，体质弱，疾病反复发作，经济负担重，加上对BiPAP无创通气缺乏正确的认识，呼吸机强大的气流压力使患者产生窒息感，易产生焦虑、烦躁、恐惧等心理而拒绝治疗。护士应使患者了解自己的病情，认识BiPAP无创通气的必要性，详细介绍呼吸机的使用目的、配合方法、注意事项、无创通气的不良反应和有效应对措施，鼓励患者积极配合治疗，缩短疗程，减少医疗费用。
3.2 体位护理 协助患者取舒适体位，可采取半卧位或坐位、平卧位，头稍后倾，使头、颈、肩处于同一水平面，保持气道通畅。
3.3 基础护理 口咽干燥、疼痛通常出现在通气量较大、压力过高、湿化不充分、每日通气时间长、张口呼吸的患者。患者在使用呼吸机间歇适量饮水，对生活不能自理者加强口腔护理。应用呼吸机的患者存在排痰障碍问题，所以在使用呼吸机时应加湿化装置，无创呼吸机湿化温度的设定以低于体表温度2 ℃为最佳［2］。鼓励患者多饮水，每日饮水量>1500 ml。遵医嘱予以雾化吸入或祛痰药物，每2 h翻身、拍背1次，鼓励患者咳嗽、促进痰液排出，必要时吸痰。
3.4 面罩漏气、面部压疮的护理 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者通常选用鼻面罩。鼻面罩漏气可导致呼吸机触发困难，人机不同步和气流过大，影响疗效，鼻梁根部漏气可导致刺激性角膜炎。面部压疮多见于鼻梁及鼻翼两侧皮肤，是由于鼻面罩固定过紧，压迫时间过长，引起水泡和皮肤破损，应根据患者脸型大小选择合适的鼻面罩，固定时松紧度以伸入一指为宜，头带平整，固定带拉力要合适，三头带松紧度以不漏气为宜，如患者面部太瘦，可用纱布垫于内侧，将面罩扣于纱布外。面罩和头带不可压迫眼睛和耳廓，鼻梁受压部位可预防性应用美皮康或轮换使用不同类型的面罩，以避免同一部位长时间受压。
3.5 腹胀 腹胀主要是由于反复吞气或上气道内压力超过食管贲门括约肌的张力，使气体直接进入胃内所致［3］。夏文艳等［4］认为24 h无创通气总时间越长，腹胀发生的危险性越大，另外张口呼吸、不能自主进食也是引起腹胀的危险因素。因此，应适当抬高床头和半卧位，每日测量患者腹围，叩诊腹部有无鼓音，听诊腹部有无肠鸣音，经常询问患者有无腹胀及肛门排气。预防性使用胃肠动力药，嘱其进清淡、易消化半流质饮食或软食，不宜过饱，减少含糖及产气食物的摄入量，少量多餐。指导患者尽量用鼻腔吸气、口腔呼气而不张口呼吸，采用非语言交流或先分离鼻面罩和呼吸机管道再进行交流，减少气体误吞。如发生胃胀气应立即予以胃肠减压，肠胀气可予患者顺时针环形按摩腹部，促进气体排出，肠胀气明显者可局部用芒硝外敷［5］。
3.6 胃内容物反流、误吸的护理 避免饱餐后立即呼吸机治疗，防止误吞气体后胃胀气导致食物反流，通常餐后休息20~30 min 再进行BiPAP治疗，降低误吸和吸入性肺炎的发生，有利于保证气道的安全性。
3.7 呼吸机监测和病情观察 无创通气过程通气参数的监测包括潮气量、通气频率、IPAP、EPAP等参数的设置是否合适，是否漏气及人机同步性。同时密切监测患者的意识、尿量、呼吸困难缓解情况、呼吸频率、脉搏、血压、血氧饱和度、血气分析、面罩舒适程度及对呼吸机设置的依从性。
4 讨 论
COPD常因感染加之呼吸肌疲劳导致通气功能恶化而发生Ⅱ型呼吸衰竭。BiPAP无创通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭主要是利用EPAP克服气道阻力和抵消内源性呼气末正压（PEEP），增加有效气体交换、改善氧合，予IPAP以增加通气量减少呼吸肌做功，从而达到纠正呼吸衰竭的目的。临床上常采用S-T 模式，S模式即同步模式，通过调整吸气、呼气促发灵敏度达到人机同步，T模式即时间模式，当患者呼吸频率低于呼吸机设定的备用频率，呼吸机按所设定的备用频率提供IPAP/EPAP交互进行的呼吸从而保证患者安全。BiPAP无创通气较之有创通气具有无创、体积小、费用低、操作简便、避免呼吸机相关性肺炎发生、利于患者语言交流和经口进食等优势，保留了上呼吸道湿化和防御功能，能迅速有效地纠正低氧血症和高碳酸血症，增加通气量，避免气管插管和气管切开，患者易于接受，且有利于病情观察和气道管理。为提高COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用无创通气治疗的效果，医务人员应规范及熟练无创通气的操作及应用技术，严格掌握呼吸机的适应证及禁忌证，严格执行医嘱，密切观察病情变化，注意各项指标的变化，加强护患沟通，适时进行健康指导，鼓励亲情支持，查找并处理通气过程中的各种问题，提高患者治疗依从性，充分发挥呼吸机的治疗效果。
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参考文献
［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013修订版）［J］.全科医学临床与教育，2013,11(5):484-491.
［2］ 史媛媛，吴淑华，陈 雪，等.无创通气在ICU中的应用及护理［J］.吉林医学,2010，31（13）：1925-1926.
［3］ 尤黎明，吴 瑛主编.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：143.
［4］ 夏文艳，郑微艳，范 颖，等.BiPAP呼吸机治疗呼吸衰竭发生腹胀的影响因素分析及护理［J］.现代临床护理,2010,9（12）：37-39.
［5］ 朱 蕾，钮善福主编.机械通气［M］.上海：上海科学技术出版社,2012:444.
（收稿日期：2013-11-21）
（本文编辑 白晶晶）