来艳辉 田 娈 马云景 刘 铭 韩占波
摘 要 目的：探讨使用食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化致上消化道出血患者护理方法。方法：2012年1月~2013年5月我科对57例肝硬化引起上消化道出血的食管静脉曲张患者实施套扎术，患者术前、术中、术后采用临床护理路径护理。结果：57例均套扎成功，术后2周胃镜检查显示显效42例，有效15例，总有效率100%。结论：内镜下套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血效果好，密切监测术后病情变化、饮食管理、健康教育对增强治疗效果，降低并发症发生率，起着重要作用。
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关键词 食管静脉曲张套扎术；上消化道出血；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.020
食管静脉曲张套扎术是一种安全有效的治疗技术，它通过内镜下应用橡皮圈结扎食管曲张静脉，使其狭窄坏死、血栓形成，使曲张的食管静脉闭塞、纤维化，甚至静脉消失，从而达到止血和预防出血的目的。在国内外，食管静脉曲张套扎术已被普遍用于治疗食管静脉破裂出血，并成为预防食管静脉曲张破裂出血的有效手段，具有风险小、并发症少、易操作等特点［1，2］。我科内镜下进行食管静脉曲张破裂出血套扎术治疗上消化道出血57例，效果明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2012年1月~2013年5月使用食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化患者57例，其中男39例，女18例。年龄28~80岁，平均年龄48.6岁。肝炎性肝硬化43例（乙型肝炎后肝硬化42例，丙型肝炎后肝硬化1例），酒精性肝硬化14例。患者均有食管静脉曲张。
1.2 治疗方法 应用电子胃镜常规检查食管静脉曲张的范围和程度，了解贲门及胃底静脉曲张位置与程度，如有胃底静脉曲张，应先行胃底曲张静脉内内镜组织胶注射，然后再处理食管静脉曲张。退出胃镜后，安装七连发套扎器再次进镜，内镜前端涂上硅油，以减少对咽喉部及食管的损伤。从齿状线以上开始，对需结扎的曲张静脉套扎。如：先对准曲张静脉进行持续吸引数秒后，可见组织被吸入内镜前端套管内，然后发现视野呈红色，表明筒内已经吸满曲张的静脉，再释放套扎环，曲张静脉的基底部被安全套扎。松开吸引，缓缓注气，曲张静脉基部呈息肉状，并逐渐变紫。观察套扎环是否位于底部，有无出血。注意选准粗大的曲张静脉，沿四周逐一套扎，每条静脉套扎2~3点即可，注意避免对准表面有溃疡、糜烂及明显红色征象的曲张静脉。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者多因病情迁延，并有大量呕血、便血病史，伴有恐惧、烦躁等消极情绪。护士应积极安慰鼓励患者，正确宣教本病治疗效果，讲述手术的必要性和重要性及可能出现的并发症，讲解术前注意事项，治疗时的程序、体位及患者如何进行吞咽等配合，使患者及家属在完全自愿、有准备的心理状态下接受治疗，减轻患者心理压力。同时注意态度和蔼，应用细微周到的护理取得患者的理解和配合。必要时可选择无痛胃镜下治疗。
2.1.2 术前准备 （1）患者准备。了解患者有无高血压、心脏病、糖尿病等病史，术前采取血标本，查血常规、出凝血时间、电解质、肝肾功能等，并进行B超、胃镜等检查。术前禁食4~6 h，安置静脉留置针，术前先行含服咽喉黏膜表面麻醉剂，有活动义齿的取出义齿，解开衣领，然后协助患者取左侧卧位，两腿呈屈曲状，颈部略向前倾，口边放置弯盘，并放松腰带。术前给与奥曲肽0.1 mg静脉注射，以降低门脉压力，减少出血。（2）器械准备。检查所使用器械功能是否能正常，套扎器与胃镜接头直径是否相吻合等。套扎器与胃镜前端涂匀二甲基硅油，以免造成食管黏膜损伤，备好抢救药品及物品等。
2.2 术中密切观察患者病情变化 内镜操作过程中，患者有恶心、呕吐、全身紧张等不适反应，护士对患者进行引导，如嘱深呼吸，并通过询问问题等方式分散注意力，使患者放松。尽可能避免患者出现恶心、呕吐等症状，以防食管静脉曲张破裂出血［3］，并且能保证套扎的顺利进行。如果术中发生出血，操作者应进行积极有效地抢救，可行局部止血，如冷生理盐水冲洗，去甲肾上腺素盐水以及凝血酶局部喷洒等，必要时注射硬化剂。
2.3 术后护理
2.3.1 生命体征的监测 严密观察生命体征，记录大小便情况，观察有无腹痛、呕吐等，并详细做好记录。如患者术后出现心率加快、血压下降、烦躁等失血性休克表现，或患者呕吐物转为鲜红色、黑便次数增多并且伴有粪质稀薄，色泽变为暗红或伴肠鸣音亢进等，考虑与继续出血有关，应马上通知医师，同时准备急救措施。
2.3.2 准确执行医嘱 术后24~72 h应用微量注射泵持续泵入降门静脉压药物以保证药物剂量的准确，注意巡视患者，观察输液情况，避免因液量过多、过快造成血容量增加引起门脉高压而再次出血，并注意补充血浆、白蛋白、脂肪乳和氨基酸，以促进患者切口的愈合。
2.3.3 并发症的观察与处理 本操作常见的并发症有咽喉痛、胸骨后疼痛不适、发热等症状，一般不需特殊处理，术后3~5 d 内自然消失。如疼痛难以忍受时可给予吸入用布地奈德混悬剂雾化吸入并临时给利多卡因凝胶3 ml含服。潜在并发症有溃疡、穿孔，甚至因套扎坏死脱落造成再次出血。预防潜在并发症重点是:（1）严格无菌操作，控制室内温湿度，避免受凉，防止上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽致胸腔压力增加，避免用力排便导致出血等。（2）对于恶心、呕吐等症状，轻者可使用上述方法，如深呼吸，询问问题等分散注意力，重者可给予药物对症治疗，静脉或肌内注射止吐药物等。
2.3.4 饮食护理 对患者及家属进行饮食教育，以调整改善饮食，进而能很好的配合治疗。术后当天禁食，次日进食温凉流质饮食，如米汤、藕粉糊等，应少量多餐，细嚼慢咽，3 d后过渡到无渣半流质饮食，减少进食对术野的刺激［4］。口服药物应为粉状或液体，避免片剂及胶囊等。护士还应该进行饮食健康宣教，避免饮食不当造成的危险，并注意观察巡视患者。
2.3.5 休息与活动 嘱患者术后1~2 d绝对卧床休息，避免用力咳嗽和排便，禁止过早下床活动，以免造成出血部位的套环过早脱落，引发再出血。患者取半卧位，减轻反流，防止胃酸刺激创口。1周后才可逐渐开始床边和下床活动，防止便秘，避免劳累或排便下蹲时或用力过大增加腹压，进而诱发再出血。
2.4 出院指导 食管静脉曲张或其引起的上消化道出血是肝硬化门脉高压的重要表现之一，套扎术是对症处理，需要进一步改善肝功能，进而减少出血可能。
2.4.1 嘱患者出院后应保证足够的睡眠时间，注意休息，适当活动以不感疲劳为度。
2.4.2 养成良好的饮食习惯 健康饮食，规律用餐，严格戒酒，少食多餐。避免进食过饱而影响消化吸收；肝硬化患者饮食一定要细软，注意避免粗纤维食物，防止诱发上消化道出血。（1）高热量。以含糖较多的饮食为主，如米、面、大枣、芝麻、蜂蜜等，可保持肝细胞糖原的含量，糖原对肝细胞的再生与抵抗力有重要作用，可减少蛋白质的消耗。（2）高维生素。肝脏功能受到损害，能够引起多种维生素的缺乏及代谢障碍，如维生素A，B，C，K等均缺乏。应多食豆类、猪肝、牛奶、胡萝卜、西红柿、柠檬、梨、香蕉、葡萄、青椒、海带、腐竹、花菜、菠菜、卷心菜等，既可补充维生素，又可保持饮食清淡。注意选择无污染的绿色食品。蔬菜水果在食用前要反复冲洗，防止农药残留致慢性毒害，使肝脏负担加重。（3）蛋白质。蛋白质要适量，以营养价值高的鸡蛋、瘦肉、鱼类等动物蛋白为主。（4）禁酒。因酒精主要在肝脏内分解代谢，可以引起肝细胞水肿，加重肝脏负担。
2.4.3 保持稳定的情绪 做好心理调适，积极参与自我护理，减轻痛苦及心理压力。
2.4.4 避免各种出血的诱因 如通过合理、规律饮食，避免辛辣刺激饮食，保证大便通畅，防止剧烈咳嗽，避免用力排便。考虑肝硬化情况，注意改善肝功能。并告知患者及家属，如突然出现上腹部不适、呕血、黑便等可疑消化道出血症状时，应立即就诊，防止意外发生。定期复诊电子胃镜，观察食管曲张静脉等情况，必要时可再行治疗。
3 结 果
本组57例患者均套扎成功，术后2周胃镜检查显示显效42例，有效15例，总有效率100%。
4 讨 论
目前治疗因肝硬化引起的食管静脉曲张出血的方法很多，较好的方法为电子胃镜下的静脉曲张套扎术，因其具有可操控性好、微创、能安全有效地止血、术后患者恢复快等优点。我科按照护理路径，给予患者充分的心理护理和进行必要的术前准备、术中积极配合、术后细致地观察和护理以及围手术期及出院后教育等起到重要作用。应用电子胃镜进行对曲张静脉进行套扎术，可有效提高此内镜手术的安全性和疗效。由于静脉曲张套扎术操作只对患者食管表面的曲张静脉进行结扎、闭塞,而对食管周围黏膜下的侧支循环静脉无直接干预作用，因此, 静脉曲张套扎术后患者静脉曲张复发率较高,甚至会出现未出血的曲张静脉破裂,应当在今后进一步研究［5］。
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参考文献
［1］ 蔡文智，李亚洁主编.消化病健康指导［M］.北京：人民军医出版社，2008：115.
［2］ 王 芬,步光奎,沈守荣，等.食管静脉曲张套扎术对肝功能的影响及术后再出血的危险因素分析［J］.中南大学学报，2013,38(5):521-525.
［3］ 李朝晖，谢长顺，姜东春，等.内镜下食道静脉曲张套扎术的护理［J］.中国误诊学杂志，2010，10(5)：1168-1169.
［4］ 茹海凤,闵筱兰.食管静脉曲张套扎术后并发症的观察与护理［J］.护理实践与研究,2008,5(2):20-21.
［5］ 芦永福,郜 茜,王 韵，等.食管静脉曲张套扎术和口服普奈洛尔治疗肝硬化食管静脉曲张的疗效对比［J］.世界华人消化杂志,2013,21(26):2694-2697.
（收稿日期：2013-12-16）
（本文编辑 刘学英）