吴燕梅
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.011
慢性阻塞性肺疾病是一种以气流受限为特征伴有进行性肺功能下降的疾病，自肺康复被证实能延缓慢性阻塞性肺疾病患者肺功能下降、改善呼吸困难、提高健康相关生活质量以来，一直被国内外同行专家们所关注。如何更好地为慢性阻塞性肺疾病患者开展肺康复锻炼，临床医务工作者对此进行了大量的探索，现综述如下。
1 肺康复的主要内容
1.1 运动锻炼
1.1.1 运动方式 为患者选择多种形式的运动方式，将运动锻炼融入到日常生活中，使患者感觉不到运动的枯燥且能长期坚持。时玉英等［1］研究发现，慢性阻塞性肺疾病患者长期进行步行、爬楼梯、跑步、扫地、种花、气功、太极拳、康复操等简单的运动，能有效提高患者的运动耐力，减少急性发作次数。沈丽丽等［2］报道，对老年慢性阻塞性肺疾病患者进行低强度的运动训练，亦可提高运动耐力，减轻症状，但不能显著提高患者的肺功能。
1.1.2 运动时间 运动时间没有明确的标准，只要长期坚持运动，对肺功能的改善都有一定的作用。王鑫等［3］实验结果表明，重度和极重度慢性阻塞性肺疾病患者肺康复锻炼应在感染控制后即开始运动康复，每天1～2次，每次10～15 min，每周5～7 d，效果满意。梁少英等［4］研究表明，稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复锻炼每天60 min，每周3次，持续至出院后转为家庭康复能显著提高患者的肺功能。张建华等［5］报道，训练要因人而异，循序渐进，做每1次运动后要休息5 min，运动时控制心率在每分钟100次以内，做每次运动前后要监测血氧饱和度和心率。
1.1.3 运动强度 运动强度要遵循个体化的原则。对心肺功能好、依从性好的稳定期患者可指导其进行高强度的运动锻炼。郑则广等［6］报道，高强度运动后运动能力明显提高，生理学的反应也明显改善，康复效果显著。但此法不适合病情重、依从性差的患者，对于中重度以上的患者应该逐渐地增加运动强度。研究结果表明［6］，心肺运动试验是量化和评价运动强度的标准方法，包括功率自行车和平板运动试验，其中功率自行车较为常用。但心肺运动试验需要一定的设备条件，限制了其在家庭和社会康复锻炼中的应用。而目标心率和呼吸困难程度较为简单易行，可作为大多数慢性阻塞性肺疾病患者运动强度的量化指标。
1.2 呼吸功能锻炼
1.2.1 缩唇呼吸 患者取卧位、坐位或立位，用鼻深吸气，并将嘴唇缩成鱼嘴状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出，吸气与呼气时间之比为1∶2或1∶3，呼气时缩唇程度可自行调节，以不感到费力为适度。此方法简单，不受时间、地点限制，对患者的活动耐力影响不大，患者易于接受。赵文芳等［7］报道，吸气后屏气2~3 s，可改善吸入气体分布不均的状态和低氧现象，并可使部分萎陷的肺泡有机会重新张开。黄玉泉［8］报道，将一吸管插入气球内，用力扭紧气球口与吸管间的缝隙，用鼻深吸气后，口含吸管将气球缓缓吹起，然后取出吸管以叹气样的方法吐完肺内残气，然后缓慢深呼吸数次，休息后再行下一次锻炼，此方法方便、干净，吸气和呼气动作容易协调，但已诊断有肺大泡形成的患者不宜采用此法。
1.2.2 腹式呼吸 平时常用的腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气，腹部凸起，呼气时用口呼气，腹肌收缩，膈肌松驰上抬，推动肺部气体排出［9］。此法可提高气体交换效能，但患者较难掌握要领，容易出现憋气现象而感到疲劳、缺氧、不能耐受。研究发现［8］，改良式腹式呼吸方法：患者取立位，双臂缓缓举起（或扩胸）时用鼻子自然吸气，双臂下垂（或抱胸）弯腰（或下蹲）时自然呼气。此法简单易学，无需刻意调整呼吸，效果满意。
1.3 有效咳嗽和排痰方法
1.3.1 有效咳嗽 传统的指导性咳嗽常导致患者疲倦、呼吸困难、胸痛和支气管痉挛。孙洋洋等［10］报道的用力呼气技术，即在呼气时给予一定的呼气阻力，以对抗呼气时升高的胸内压，使患者在呼气时可能维持较低的胸内压以避免较小气道的塌陷。此法适用于年老体弱的患者。
1.3.2 有效排痰 常用的排痰方法有自主咳嗽排痰、胸部叩击、体位引流、刺激法、振动法、振动排痰仪排痰、纤维支气管镜吸痰和支气管镜灌洗术［11］。将自主咳嗽排痰、胸部叩击、体位引流和雾化吸入法联合应用，可以有效排出痰液，但患者的舒适度差［6］。胡静等［12］研究显示，振动排痰机结合体位引流排痰效果满意。纤维支气管镜吸痰和支气管镜灌洗术适用于有大量脓痰而无力咳嗽者。各种排痰方法均有优缺点，可根据患者的自身情况，指导患者采用有效地排痰方法进行排痰，才能达到较理想的效果。
1.4 营养疗法 慢性阻塞性肺疾病是一种慢性消耗性疾病，慢性阻塞性肺疾病患者营养不良发生率为27%～71%［13］。可根据患者饮食习惯指导患者进食高热量、高蛋白质、高维生素、低盐饮食，少量多餐。王艳芳［14］报道，制订个体化的营养治疗方案并严格实施，能明显改善患者的营养状况，但对通过普通饮食无法满足机体热量和营养物质需要的患者，可通过口服或鼻胃管、肠管进行肠内营养治疗。黄维健［15］报道，对胃肠功能完整的患者首选肠内营养支持，可明显改善患者的营养状况；对无法进行肠内营养支持的患者，静脉营养支持能显著改善慢性阻塞性肺疾病危重患者的营养状况［16］。
2 肺康复的护理
2.1 心理护理 慢性阻塞性肺疾病症状长期反复发作，加重患者的心理负担，给患者精神上造成极大伤害，多数患者因出现焦虑、抑郁等心理障碍而不能坚持肺康复治疗。首先常规评价患者的心理障碍状态，然后选择相对应的心理护理措施，对于轻度心理障碍者可通过交流、启发、诱导、激励等心理支持帮助患者树立信心；对于存在严重心理障碍患者，应行专业的心理治疗。曾丽智等［17］调查发现，帮助患者建立健康的行为模式，学会自我管理，可以改变不良心理状态，完善社会支持系统，可减轻患者的焦虑和抑郁情绪，使患者树立自信心，坚持肺康复治疗。
2.2 氧疗护理 指导患者坚持长期氧疗，教会患者正确使用氧疗装置及消毒方法。鼻导管吸氧至少1 h/d,氧浓度为1～2 L/min,不能长期高浓度吸氧，嘱患者注意用氧安全。在氧疗的前提下，每天间断加用无创正压通气治疗3 h以上，连续用8周以上，能明显减少慢性阻塞性肺疾病急性加重期的发生［6］，但患者的依从性差。
2.3 用药指导 虽然肺康复锻炼能改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，但药物治疗仍是目前慢性阻塞性肺疾病的主要治疗措施。嘱患者在医师的指导下合理应用各种药物，不能随意滥用抗生素和激素类药；应耐心教会患者正确使用气道吸入剂，直至患者能单独操作为止。
2.4 提高患者肺康复的依从性 肺康复是慢性阻塞性肺疾病患者的一种既经济又有效地治疗方法。提高慢性阻塞性肺疾病患者肺康复治疗的自觉性、依从性是肺康复成功的关键。在肺康复治疗中医务工作者起着至关重要的作用。在为患者进行肺康复锻炼时应注意以下几点：（1）医务人员要重视慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复治疗，认真学习慢性阻塞性肺疾病的治疗、康复、护理等知识，提高自己的业务水平，只有这样，才能正确指导患者进行肺康复治疗［18］。（2）正确评估患者的情况，为患者制定详细的康复训练计划，及时评估患者的康复治疗效果，必要时为患者调整肺康复计划。（3）向患者讲解慢性阻塞性肺疾病的病理生理与临床知识，说明戒烟、肺康复的重要性，预防、早期认识和治疗急性加重症状等，使患者对慢性阻塞性肺疾病有个初步认识，能接受肺康复治疗。（4）耐心帮助和指导患者解决肺康复治疗中遇到的困难，消除患者的畏惧心理。（5）患者出院后由专职人员负责电话回访，咨询锻炼情况，嘱家属一起督促患者坚持进行肺康复治疗。（6）对文化程度较低、年纪较大的患者，尽量选择简单易学的方式方法，并向患者反复讲解、示范，直到患者掌握为止。
3 小 结
肺康复是慢性阻塞性肺疾病患者控制疾病进展的重要手段，肺康复效果受患者肺功能情况、肺康复锻炼的方式方法、文化程度、家庭及社会支持度等因素影响。让患者掌握肺康复的相关知识和慢性阻塞性肺疾病的相关知识，使其认识到坚持进行肺康复的重要性，才能提高患者肺康复的依从性，从而提高疗效；同时，家属的积极参与、医务人员院外定期追踪，更能促使患者坚持进行肺康复。目前，我国大多数医院，特别是基层医院医务人员短缺、医疗工作繁重，全面开展肺康复较难实现，护士如何在患者住院期间逐步对患者进行有针对性的肺康复指导，是护理界关注的重点。
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（收稿日期：2013-11-09）
（本文编辑 崔兰英）