刘云 何海珍 周博 李晓婷 孙琳 韩晓琴
摘要目的：了解急诊科护士对创伤患者低体温相关知识水平、对待创伤患者围术期体温监测和管理的态度，以期为以后的研究提供依据。方法：采用自行设计的调查问卷对我市3家三级甲等医院急诊科183名护士进行问卷调查。结果：63.39%的急诊科护士明确低体温的定义，91.26%的急诊科护士认为最接近体核温度的部位是直肠，急诊科护士能列出16种导致低体温的原因，10条复温注意事项。结论：急诊科护士对创伤患者低体温相关知识的掌握不够全面和深入，对体温监测和管理水平有待提高。
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关键词 ：低体温；创伤；急诊科护士；认知
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.059
创伤已成为15~44岁年龄段人群的主要死因［1］，大多创伤患者不良的预后都与其发生低体温或暴露于低温环境中有关。在急诊创伤中心，患者体温低于35 ℃被认为是会导致死亡的独立因素。Sharyn等［2］曾对Alfred急诊创伤中心的医护人员就成人创伤患者低体温监测和管理认知情况作出调查，结果发现，医护人员对低体温概念并不明确，且缺乏预防热量丢失和复温措施的相关知识，对低体温的并发症亦没有明确认知。施兰兰［3］曾就手术室护士对患者围手术期低体温认知情况做过调查。为了解急诊科护士低体温相关知识水平及其对创伤患者体温监测和管理的情况并探讨创伤患者低体温的护理对策，2013年8~10月对在南京市3所三级甲等医院工作的急诊科护士进行了问卷调查，现将结果报道如下。
1对象与方法
1.1调查对象在取得相关行政部门的许可下，委托其医院的护理行政部门利用护士开会或集体学习的机会，对南京市3所三级甲等医院193名急诊科护士，在其知情同意，自愿参与的情况下，发放调查问卷进行调查研究。问卷信息完全采用匿名形式。
1.2内容与工具
1.2.1调查问卷参照Sharyn等［2］设计的调查问卷，其条目均来自已发表的相关文献及专业书籍，经3位临床护理专家进行审阅后形成的初步问卷交由处于同一经验水平的20名急诊科护士进行预实验，问卷收回后，团队成员经讨论研究，对一些问题作出改进，再次请专家进行审阅，形成最终问卷。问卷调查表共包含4部分内容:（1）接受调查护士的基本人口学信息，包括性别、年龄、护龄、学历、职称。（2）针对创伤患者低体温基础知识的封闭性问题，共5个条目。（3）针对低温患者复温保暖措施应用情况的半开放性问题，共8个条目。（4）针对低温基础知识灵活应用于临床护理的开放性问题，包括3个条目。
1.2.2研究方法由经专业培训的调查团队成员发放调查问卷,向被调查者详细说明问卷的填写方法,由被调查者独立完成问卷。问卷当场发放,当场收回。本研究共发放问卷193份，回收问卷193份，有效问卷183份，有效率94.82%。
1.3统计学处理采用SPSS 16.0统计学软件。封闭性问题的答案按频数和百分率表示，半开放性及开放性问题的答案则直接记录，进行描述性分析。
2结果
2.1人口学分布特征纳入有效问卷调查的护士共183名，其中男10名，女173名。年龄20~50岁，平均（27.23±5.93）岁。学历：中专4名，大专106名，本科73名。职称：初级155名，中级27名，副高1名。工作年限：<3年79名，3~10年67名，11~20年30名，21~30年7名。
2.2急诊科护士创伤患者低体温相关知识水平（表1）
2.3导致创伤患者出现低体温的因素（表2）
2.4急诊科护士对创伤患者采取保暖情况
2.4.1创伤低温患者复温保暖措施的应用情况包括患者入院前、入院时、院内转运3个阶段对患者复温保暖措施的应用情况。经统计，在这3个阶段中会采取措施，且至少能列出1条的护士分别为166，173，179名，能列出2条以上措施的护士比列分别为31，42,3名，列出采取保暖措施的方式越多，护士人数越少。具体内容见表3。
2.4.2关于入院时“是否保持温暖的室温环境”问题的调查结果有182名作出了肯定回答，1名没有给出答案。所列的室温范围22~24 ℃的人数最多，为61名；其次认为室温范围18~22 ℃，33名，认为室温范围在25 ℃及以上者51名，其中14名列出的范围超过了30 ℃。还有24名护士认为应该保持温暖的室温环境，但未列出具体的温度范围。
2.5创伤患者复温时注意事项
2.5.1单独列出的与复温有关的注意事项（表4）
2.5.2在复温同时还应注意的事项加强监测，如体温（4名），中心静脉压（1名），出入量（5名），水电解质、酸碱平衡（4名），生命体征（35名），而只有1名护士提到了在加强监测的同时要注意记录。 注意观察，如肢端及面色、口唇情况（26名），皮肤情况（12名），意识（9名），创伤出血情况（3名）。其他还有1名提到头部不能复温。
2.6创伤后低体温的并发症150名护士列出了低体温对创伤患者生理功能如心血管系统、呼吸系统以及全身代谢的影响，而只有56名答对了低体温的并发症，包括ARDS，MODS，DIC及压疮、脑水肿、酸中毒、感染等，其中，只有1名提到了凝血障碍，3名提到了酸中毒。
3讨论
3.1创伤低体温基础知识
3.1.1低体温的界定值人体体温按照部位的不同可分为体表温度和体核温度，体核温度比体表温度高且相对稳定而均匀。创伤患者的低体温通常被定义为体核温度低于35 ℃，而极大多数的创伤患者在入院时就已发生低体温，护士若能明确的界定低体温，就可以及早地发现并采取相应的措施去阻断热量的进一步散失。本调查结果发现，183名护士中，只有63.39%的护士知道低体温的定义，这个结果表明了提高急诊科护士低体温意识的重要性。
3.1.2最接近中心温度的部位虽然肺动脉温度被认为是测量中心温度的黄金指标，但通过测量食管末梢、膀胱和直肠途径得到体核温度亦被很多人认可。在此次接受调查的护士中，有91.26%的护士认为最接近体核温度的部位是直肠，而直肠测温的局限性在于当患者发生休克时，血液从直肠被分流到其他器官，致使所测温度不准确。另外，直肠测温不能及时地反映迅速改变的体核温度。调查中，只有2.19%的人认为腋窝的温度最接近中心温度。受诸多因素（如患者的舒适度和耐受性，仪器易于放置的位置以及成本效益等）的限制，护士在理论知识和实际操作间还是存在较大的出入。
3.1.3低体温时热量散失的主要途径在调查成人低体温热量散失的主要途径时，超过一半的人认为热量通过多种途径丢失，甚至有9名护士误认为头部是热量散失最主要的部位。有时当患者发生低体温时，一些人会包裹其头部来阻止散热，但在医院，覆盖头部以预防热量丢失是不切实际的，这也不能作为一种复温策略。
3.2导致低体温的因素患者在遭受创伤后的每一个时段，都会有使其发生低体温的因素，但因很多护士并未参与院前抢救，所以我们没有将一些院前因素如季节、天气、急救时间、暴露等归纳在内，而是重点讨论了和急诊科有关的导致患者出现低体温的因素。我们人为地将16种纳入因素分为了两大类，即一般因素和急诊可控因素。在急诊可控因素中，居于前3位的分别是静脉液体输入、暴露和护士对低体温的意识程度过低。静脉液体输入包括输入液体过多、过快、过冷。若能提高护士在临床工作中对低体温的意识并及早采取措施，则患者发生低体温的可能性将会大幅度降低。
3.3创伤低温患者复温保暖措施的应用对创伤低温患者进行早期复温，对提高疗效和改善预后有重要的临床意义［4］。统计复温保暖措施的应用情况，入院前为90.71%，入院时为94.54%，院内转运为97.81%。这个结果显示，急诊护理人员为创伤低温患者提供复温保暖措施状况参差不齐、缺乏统一的护理规范。患者在严重创伤后，由于暴露、浸泡于寒冷的液体和维持体温正常能力的下降（休克、中度和镇静麻醉）大多会出现低体温，因此，制定创伤低温患者复温保暖的护理规范和操作流程迫在眉睫。另外，3个阶段中，共有的复温保暖措施为减少暴露，即为患者加盖衣被，所占比例较高，表明目前医院除现有的棉被、衣服外，仍缺少简便实用的复温仪器。
3.4低体温的并发症剧烈创伤患者合并低体温时往往有较高的死亡率，凝血障碍、酸中毒和低体温被称为是“死亡三联症”［5］。低体温会影响身体的心血管系统、呼吸系统、神经系统、免疫系统，也会影响全身代谢、凝血功能等。统计发现，在关于“低体温的并发症”的一项调查中，更多的护士答出的是低体温对身体各系统的影响，只有30.60%的答题者能答出一些确定的但却很少被识别的低体温的并发症，如感染，而代谢性酸中毒和凝血障碍却很少被提及。这个结果表明急诊护理人员对低体温知识掌握不够全面和深入，更高层次的学习、训练和指导以提高他们在临床中对创伤低体温的监测和管理意识是十分必要的。
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参考文献
［1］Heron MP,Hoyert DL,Xu J,et al.Deaths:Preliminary data for 2006［J］.National Vital Statistics Report,2008,56(16):1-52.
［2］Ireland S，Murdoch K，Ormrod P，et al.Nursing and medical staff knowledge regarding the monitoring and management of accidental or exposure hypothermia in adult major trauma patients［J］.International Journal of Nursing Practice,2006,12(6):308-318.
［3］施兰兰.手术室护士对病人围术期低体温的认知调查分析［J］.护理实践与研究,2012,9(21):143.
［4］杨文涛,刘岩，朴京华,等.急诊复温对创伤患者预后的影响［J］.中国实用医药,2007,2(23):25.
［5］Dutton RP,Stansbury LG,Leone S,et al.Trauma mortality in mature trauma systems:are we doing better? An analysis of trauma mortality patterns,1997-2008［J］.J Trauma,2010（69）:620-626.
（收稿日期：2013-12-10）
（本文编辑崔兰英）