郭春兰 覃晓燕
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.012
伤口相关性疼痛（wound-raleted pain,WRP）是指与开放性伤口直接相关的有害症状或不愉快经历［1］。患者常在揭除敷料、伤口清洗、清除坏死组织等过程中由于伤口被处理而感到疼痛。因此，伤口愈合世界联盟（WUWHS）建议［1］，在伤口处理中，伤口治疗人员应根据实际情况选择适当的减痛措施，如药物止痛、无创敷料、分散注意力等方式来缓解疼痛。目前在发达国家常使用麻醉药物局部湿敷或无创敷料来缓解疼痛［2］，但用于缓解疼痛的麻醉药物特异性不高，常引起患者呼吸抑制、血压下降、致幻等副作用，以及维持时间短，使用后仍存在疼痛和焦虑等［3］，患者也因担心药物的不良反应而在伤口治疗中极少使用药物来缓解伤口相关性疼痛。虽然研究证实，一些无创敷料对于伤口疼痛具有一定的缓解作用［4］，但由于无创敷料会增加治疗费用、获取不便等不利因素, 在我国由于经济、技术条件等原因，临床并未广泛使用。因此，在伤口治疗中，伤口治疗护士应对疼痛进行评估，并有责任在权限范围内选择有效方式缓解或消除疼痛，为患者提供一个无痛或少痛的伤口愈合环境具有重要的意义。由于疼痛的多因素性和复杂性，近来研究主张通过非药物方法来减轻或解除疼痛［5］，即任何原因引起的疼痛均可使用非药物性的止痛措施，特别是在单独使用简单药物治疗无效时。分散注意力作为非药物性疼痛缓解措施，很早就被人类应用来应付疼痛。近年来，由于分散注意力具有安全、方便和不需要医师医嘱等优点，加上可增加护士工作的自主性，作为一种疼痛缓解方式已被广泛用于临床各种操作性疼痛，其减痛效果和原理已得到现代科学的验证。本文就分散注意力缓解伤口相关性疼痛的应用情况进行综述，为国内伤口治疗中疼痛的管理提供指导，使伤口治疗人员针对不同患者的疼痛，选择有效的分散注意力的方法，以缓解伤口相关性疼痛。
1 分散注意力的定义和缓解疼痛的可能机理
2001年国际疼痛学会（international association for the study of pain,IASP）对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存的和潜在的组织损伤［6］。心理学研究指出，一个人的疼痛体验和疼痛行为都受到其注意、暗示等心理因素、生活经验及个性特征的影响。分散注意力是指使患者的注意力从疼痛或伴有的恶劣情绪转移到其他刺激上［7］。研究表明，人们在某一时刻只能把注意力集中在一件事上，如果把对疼痛的注意力转移到某种感兴趣的任务，或能集中注意力的工作上，就能阻断条件刺激和条件反应之间的联系，从而使人感受不到疼痛或减轻疼痛［7］。生活经验也表明，注意力越集中于疼痛上，疼痛越严重，如果把注意力转移到外界环境感兴趣的的事情上，疼痛就会减轻甚至感受不到疼痛。上世纪七十年代，国外Wall针对分散注意力缓解疼痛的原理，提出了闸门控制学说，研究认为［8］，脊髓后角传递痛觉信息的中枢传递细胞受闸门控制系统调控。当粗纤维传导时，兴奋后角的角质细胞释放抑制递质，抑制中枢传递细胞的传导形成闸门关闭效应。中枢的下行控制系统作用于闸门系统，也形成关闸效应而控制疼痛。疼痛同时具有感觉、认知、情感三种成分，认知活动能激活粗纤维传导和中枢下行控制系统，形成关闸效应而控制疼痛。由此可见，作为一种认知方法，分散注意力可形成闸门关闭效应而抑制或减轻疼痛。在该理论的引导下，认知行为疗法被广泛用于疼痛的治疗，在治疗中根据患者状况和喜好使用合适的认知方式控制疼痛，如注意和分散注意、引导想象、放松等［9，10］。周启臻等［11］研究认为，分散注意力消除大脑对疼痛的加强作用，全身放松，心理-生理处于良好状态，机体通过动员内部调节机制发动自身康复性变化，交感、副交感神经活动性降低，疼痛阈提高，增强疼痛的耐受性，起到止痛效果。随着人们对疼痛认识的加深，疼痛的心理治疗和护理干预越来越受到关注。分散注意力作为疼痛的一种干预方式，是伤口治疗护士在权限范围内可以独立提供的一种减痛措施，已广泛应用于伤口相关性疼痛的干预来减轻患者的痛苦。
2 分散注意力缓解伤口相关性疼痛的临床应用
在伤口治疗中缓解伤口相关性疼痛最常用的分散注意力方法是通过患者的听觉分散或视听联合分散将患者的注意力转移到外界环境，而不是主动参与活动，如聆听音乐、看电影或电视等；另一种是患者通过主动参与某项活动把注意力转移，如玩游戏、臆想、虚拟现实等；还有就是主动性和被动性联合应用，虽然能较好地起到疼痛缓解效果，但临床较少使用。
2.1 听觉分散注意力在伤口相关性疼痛中的应用 聆听音乐是临床最常用的听觉分散注意力的方法。陈秀浪等［12］在大面积烧伤患者换药时使用听觉分散的方式，即让患者听自己喜欢的音乐，对5例患者进行疼痛干预，结果发现，听音乐不但降低患者的疼痛指数，而且还能缓解患者的心率加快。覃云［13］对鼻窦炎术后患者行鼻内镜换药时使用音乐疗法的方式分散患者注意力，发现可有效缓解换药时的疼痛。刘琛媛等［14］采用随机对照的方法对120例烧伤换药的患者，分别使用听音乐分散注意力和不分散注意力进行干预，研究显示，分散注意力组患者的疼痛程度、焦虑评分较不分散注意力组低，通过调查发现，95%的患者认为分散注意力减轻了疼痛和紧张情绪，非常愿意在换药过程中使用自己喜欢的方式来分散注意力，说明分散注意力除缓解换药疼痛、焦虑外，还能增加患者治疗的依从性。郭春兰［15］在手外伤换药时让患者依据自己的喜好，选用听音乐、看DVD电影、做心算等方法分散注意力，结果显示，不同分散注意力的方法均能有效缓解疼痛。为了进一步观察分散注意力对换药患者疼痛、焦虑及血压、心率的影响，以严重的手外伤患者为研究对象，试验组患者换药时戴耳机听音乐分散注意力，对照组戴耳机不听音乐，发现换药前疼痛评分在7分以上、音乐素质差的患者，换药时主诉疼痛剧烈要求使用止痛针，其结果显示，听音乐分散注意力能有效缓解轻、中度疼痛和焦虑情绪，稳定患者收缩压和心率，而对剧烈疼痛患者的效果差，对舒张压变化的影响也不大。这一结果说明患者的疼痛水平会影响分散注意力对疼痛的干预效果［16，17］。近年来，为了更加有效地减轻换药时的疼痛，有伤口治疗人员采用联合方式进行干预。以小腿部溃疡换药疼痛的患者为研究对象，采用非同期对照研究的方法，对患者在换药过程中采用单纯聆听音乐和以音乐为背景的语言诱导患者臆想对换药疼痛和情绪的影响进行研究，结果显示，两者的疼痛和焦虑评分均降低，但后者较前者的评分降低明显，说明使用以音乐为背景的语言诱导患者的联合分散注意力的方式较单纯听音乐分散的方法，其缓解疼痛、焦虑情绪的效果会更好［18］。程凤芹等［19］对60例大面积烧伤患者随机分组，试验组在换药过程中采用综合干预即播放缓解焦虑的音乐，引导患者放松、冥想，并用局部麻醉药物喷涂创面，对照组常规换药，结果显示，试验组的疼痛、焦虑评分明显低于对照组，说明主动分散和被动分散结合可明显降低换药时的疼痛和不良情绪。
2.2 虚拟现实分散注意力对伤口相关性疼痛的影响 为了更加明显地减轻疼痛，使个体尽可能完全地集中在活动中，研究者们不断引入新的方式来分散注意力。虚拟现实是近年来发展起来的一项新技术，作为一种新的分散注意力疗法，它能为患者营造身临其境的三维互动虚拟环境而达到缓解疼痛的目的。首先是美国华盛顿大学的Hoffman等［20］将虚拟现实技术用于个案烧伤换药患者的疼痛研究发现，使用虚拟现实技术分散患者的注意力比用电视游戏分散注意力更能减轻患者的疼痛和焦虑程度。其后，Hoffman等［21］又对大面积烧伤患者进行了临床对照试验，在患者烧伤创面清创、换药过程中，使用虚拟现实技术分散注意力的患者，其疼痛评分明显比用看电影分散注意力组和不分散注意力组患者的疼痛评分低，而且虚拟现实组疼痛程度较患者产生“身临其境”的感受评分较高，疼痛缓解效果比其他两组明显。但这些研究都是以国外为主，在国内由于文化背景的差异，在临床中的使用效果也许和国外的研究结果不同，因此，国内有研究者将虚拟现实技术用于临床换药疼痛的研究，并与其他分散注意力的方法进行比较：将创伤性伤口换药疼痛的患者120例，随机分为虚拟现实组、音乐组和DVD电影组，换药时分别使用看3D电影、听音乐、看DVD电影3种方式来分散患者的注意力，结果显示，3组换药时的疼痛评分均降低，但虚拟现实组的疼痛评分明显低于其他两组，专注程度评分也显著高于其他两组，说明3种分散注意力的方法均能缓解换药过程中的疼痛，虚拟现实因能提高专注程度其疼痛控制效果明显优于其他两种方法［22］。郭春兰［23］还将虚拟现实技术对腿部溃疡换药疼痛患者的焦虑情绪进行了研究，两个试验组在换药时分别使用虚拟现实技术、听音乐分散注意力，对照组换药时不分散注意力，研究显示：虚拟现实技术和听音乐均能有效缓解换药中患者的焦虑情绪，但虚拟现实因使患者高度投入到虚拟环境而获得较好的焦虑缓解效果。以此提示，在临床伤口治疗中，医护人员使用分散注意力方法控制疼痛时，应设法使患者的注意力集中于分散目标而达到较好地减轻疼痛和焦虑的效果。
3 小 结
分散注意力作为伤口相关性疼痛的应对方式，能有效缓解患者伤口换药时的疼痛和焦虑，特别是联合分散和虚拟现实技术的使用，对中、重度疼痛患者缓解效果会较好。因此，在临床伤口治疗中，伤口治疗人员应根据患者的文化背景、喜好、疼痛程度等不同需要，提供多种分散注意力的方法（如音乐、游戏、虚拟现实等）供患者选择，以达到较好地疼痛控制效果。
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（收稿日期：2013-11-20）
（本文编辑 崔兰英）