李丽 庞兰
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.088
气肿性肾盂肾炎（EPN）是一种以弥漫性坏死为特征的暴发性感染性疾病，肾实质和肾周筋膜内常产生大量气体，病情进展快速，临床罕见。迄今文献报道该病例约200余例，国内对此疾病鲜有报道［1］。近年来，我科收治了2例EPN患者，经治疗及护理，患者康复出院。现将护理经验报道如下。
1病例介绍
病例1：患者，女，50岁，因发热、呕吐、右腰腹疼痛及少尿4 d于2012年10月23日由外院转入。既往无糖尿病史。在当地医院诊治，因病情发展迅速，转我院治疗。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，近5个月体重减轻15 kg。入院查体：T 36 ℃。实验室检查结果：血常规：WBC 12.6×109/L，Hb 78 g/L,PLT 305×109/L,血糖22.05 mmol/L；肾功能：Scr 432 mmol/L；肝功能：白蛋白24 g/L，球蛋白29 g/L ，ALT 115 U。CT检查发现右肾萎缩，右肾区、肾周积气，左肾、膀胱积气。诊断：（1）气肿性肾盂肾炎。（2）2型糖尿病。（3）肾功能不全。（4）双肺炎。入院后即予广谱抗生素治疗，加强支持治疗，床边局麻下行肾周穿刺引流处理，穿刺过程可见高压气体喷出，粪臭味，同时引出脓性液。引流液致病菌培养结果：大肠埃希杆菌。考虑肾功能不全，合并脓毒血症存在，行床边血液透析治疗。肾周引流逐渐变清，呈尿液表现，量不多（约100 ml/24 h）。患者血糖高，单纯皮下注射胰岛素控制血糖治疗效果不佳，经内分泌科会诊后行安置胰岛素泵+皮下注射胰岛素控制血糖治疗，血糖较快恢复平稳。经以上治疗，病情稳定后在全麻下行右肾切除术。术后9 d治愈出院。
病例2：患者，女，47岁，因左腰背部不适伴发热、乏力20余天于2012年11月28日由外院转入。既往有4年糖尿病史，未系统控制血糖治疗。当地医院X线检查发现左肾周积气，为进一步明确诊治而转入我院。患者自发病以来，精神欠佳，食欲明显下降，睡眠一般，体重无明显变化。入院查体：T 38.5~39.2 ℃。实验室检查结果：血常规：WBC 13.6×109/L，Hb 78 g/L,PLT 305×109/L,血糖22.05 mmol/L；肾功能：Scr 245 mmol/L；肝功能：白蛋白25 g/L，球蛋白29 g/L ，ALT 75 U。CT检查发现右肾坏死并肾周积气影，CT血管成像检查:左肾血管在肾动脉水平消失。诊断：（1）左侧气肿性肾盂肾炎。（2）2型糖尿病。（3）中度贫血。床边肾周穿刺引流液致病菌培养结果：大肠埃希杆菌。肾周引流量80~100 ml/24 h，均呈脓性。患者病情稳定后在全麻下行左肾切除术。术后8 d 治愈出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1准备房间，做好抢救准备气肿性肾盂肾炎临床罕见,对该病的治疗、护理不十分了解,且患者感染细菌凶险，尚不明确，病房护士接到门诊收治患者的电话后，立即安排病床，尽量准备单人间，做好标准预防和接触隔离措施，准备好抢救用物，做好抢救准备。科室主任立即对该病做了简单的培训指导，在科室主任的指导下，治疗和护理工作有条不紊地进行。
2.1.2心理护理2例患者发病时间短，病情进展迅速，经外院诊治后，诊断仍然不明确，患者及家属均产生紧张、恐惧心理，患者入院后，责任护士及时了解其心理状态，耐心、细致地做好思想工作，使患者情绪稳定，配合检查、治疗和护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
2.1.3组织全院大会诊，多学科协作为保证患者的生命安全，组织全院大会诊，听取相关专家的宝贵意见，做好诊疗计划。护士参与病例讨论，熟悉病情，为患者制定相应的护理计划及护理措施。
2.1.4严密观察病情，及早预防和发现感染性休克感染性休克是对免疫原产生的全身性炎症反应所致，最常见的免疫原是革兰阴性菌释出的内毒素。由于感染性休克晚期死亡率高，因此早期预防和发现并及时处理，非常重要。护士严密观察病情，观察患者的神志、面色、口唇、皮肤色泽及肢端温度，监测生命体征，体温过高时予降温处理。
2.1.5准确、及时、有效地应用抗生素抗生素是治疗感染的基础，医师根据各种检查结果，如血常规、血培养、尿培养+药敏试验、肾周穿刺引流液细菌培养等及抗生素药物的半衰期，予患者使用有效地抗生素。护士应紧密配合医师，准确留取各种检验标本，并且及时送检。护士作为用药的实施者，在抗生素使用过程中为了保证用药安全，要做到药品的剂量、给药途径、用药方法等方面准确。工作中严格执行查对制度，严防抗生素错用、漏用；按照药品要求做皮试，并且药品现配现用，合理安排用药间隔时间，掌握好输液速度，保证抗生素效能；用药过程中密切观察有无药物不良反应。
2.1.6补液纠正水和电解质、酸碱平衡紊乱补液时应注意掌握补液原则：先快后慢、先晶体后胶体。记录患者24 h出入量，量出为入，掌握好补液速度；补液过程中，护士严密观察患者的面色、神志，有无呼吸困难，倾听患者的主诉；保证静脉输液通路的通畅；遵医嘱抽血查患者肾功能、电解质及血气分析，根据肾功能、电解质及血气分析结果，动态调整输液顺序及用药量。
2.1.7维护重要器官功能（1）维持呼吸功能。给予持续低流量吸氧，保持呼吸道的通畅，给予雾化吸入稀释痰液，翻身拍背，以利于痰液咳出。（2）维护心功能。遵医嘱使用增强心功能的药物，根据病情调节输液速度，观察患者有无呼吸困难，观察咳出痰液的颜色，警惕左心衰竭的发生。（3）维护肾功能。护士准确记录24 h出入量，特别是尿量，它是反映肾功能好坏的最直接的指标。患者行血液透析治疗以滤过内毒素，要严格记录超滤量，为补液提供依据。维护好血透穿刺管，严密观察血透穿刺点有无渗出、肿胀，严防脱出。（4）维护肝功能。遵医嘱使用护肝药物，输入人血白蛋白，观察患者有无腹痛、腹胀，抽血监测其肝功能状态。
2.1.8监测血糖2例患者均合并有糖尿病，入院后即嘱其糖尿病饮食，餐前皮下注射胰岛素降血糖处理。同时，请内分泌科和营养科专家会诊，共同拟定其食谱，置入胰岛素泵持续24 h泵入胰岛素，使血糖较快恢复正常。护士每次抽吸胰岛素时剂量一定要准确，正确使用微量血糖仪，按时监测患者血糖，如有异常应及时报告医师处理。置入胰岛素泵后，观察置管处皮肤周围有无红肿、压痛、瘙痒及硬结，加强局部皮肤护理，以防感染和堵塞。患者佩戴胰岛素泵时穿着宽松舒适的衣服，避免整个输注装置被衣服等夹住或缠绕，影响胰岛素正确输注。告知患者胰岛素泵需避免静电、高温、浸水、撞击和磁场。注意观察患者有无低血糖反应。
2.1.9完善术前准备护士及时协助完善各项相关检查，并向患者说明检查的必要性，术前更衣、备皮、配血、皮试、肠道准备，交待患者术前12 h禁食，4~6 h禁饮等。
2.2术后护理
2.2.1肾周穿刺引流术后护理患者均为局麻手术，术后及时将穿刺引流液标本送检；嘱患者糖尿病饮食，并取半卧位，引流袋保持低于创口水平，防止逆行感染；保持创口敷料干燥，保持引流管通畅，防止管道扭曲、打折、受压、滑脱；每日更换引流袋，观察并记录引流液的颜色、性质和量。
2.2.2肾切除术后护理（1）严密监测生命体征。予持续心电监护，每小时监测呼吸、脉搏、血压及氧饱和度，鼻导管吸氧2 L/min，监测体温每天4次，连续3 d后，体温正常则改为每天1次。（2）体位护理。按全麻术后护理常规，予去枕平卧6 h，病情平稳后取半卧位，术后第4天开始鼓励患者下床活动。（3）饮食护理。患者术后肛门排气、无腹胀即可进食糖尿病饮食，其饮食均由营养师会诊后拟定，予餐前皮下注射胰岛素并置入胰岛素泵持续24 h泵入胰岛素，按时监测患者血糖，如有异常应及时报告医师处理，注意观察患者有无低血糖反应。（4）切口护理。观察切口周围有无肿胀、渗出，渗血渗液多时及时通知医师处理。同时，及时为患者更换被污染的衣物、床单、被套。切口疼痛明显时，遵医嘱予药物止痛。（5）管道护理。做好腹膜后引流管及尿管的管理。每日用1‰洗必泰液清洗尿道口2次，保持患者会阴部的清洁。保持管道的通畅，引流袋保持低于创口水平，避免尿袋高于耻骨联合，防止管道扭曲、打折、受压、滑脱。每日更换引流袋，观察并记录引流液及尿液的颜色、性质和量。（6）观察有无并发症发生。如术后引流量>100 ml/h，颜色鲜红，连续3 h以上，患者心率加快，血压下降，则有内出血的可能，应立即通知医师进行处理。（7）出院指导。嘱患者注意休息，避免剧烈活动；按时服药；继续内分泌科治疗糖尿病，控制血糖稳定；定期复查血尿常规、肾功能、电解质、CT等；保护健侧肾功能，避免使用肾毒性药物，勿暴饮暴食；自我监测尿量及血糖。
3讨论
EPN是外科急症，EPN发病因素为未控制的糖尿病、产气菌所致的尿路感染、尿路梗阻、免疫力低下等。致病菌以大肠埃希氏菌为主,其次为克雷伯氏菌、变形杆菌等, 这些细菌在发酵过程中产生二氧化碳、氮气、氢气和氧气等多种气体［2］。主要的临床表现有发热、腰痛、脓尿、血尿、腹部包块，严重者可能出现败血症、急性肾功能衰竭、休克、意识障碍等。未经处理的EPN的死亡率是100%，单独行内科治疗，死亡率可减少到70%，而联合手术干预治疗，EPN死亡率可以降低到30%［3］。在护理患者的过程中，要有高度的责任心，还要掌握很多相关知识。这就要求我们必须经常通过不同的学习途径，不断充实自己，满足医学发展的需要。2例患者得以康复出院，多学科协作，医护紧密配合，全面、及时的治疗和精心护理是关键。
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参考文献
［1］张亚东，陈圣福，吴荣佩，等.产气性肾盂肾炎三例报告［J］.新医学,2012,43(11):813-815.
［2］Jakhere S,Yeragi B.Emphysematous pyelonephritis［J］.Acta Med Indones,2010,42(4):241-242.
［3］Menif E,Nouira K,Baccar S,et al.Emphysematous pyelonephritis:report of 3 cases［J］.Ann Urol，2001,35（2）:97-100.
（收稿日期：2013-12-11）
（本文编辑刘学英）