戚春霞
摘要目的：总结小儿脑室腹腔分流术后再手术患儿的护理措施，提高护理质量。方法：回顾性分析总结16例小儿脑室腹腔分流术后再手术患儿的临床资料并将护理方法归纳总结。结果：本组患儿中13例通过再次手术后症状缓解，头部CT或MRI提示脑室出现不同程度缩小，发生颅内感染1例，肠梗阻1例，因脑室内出血死亡1例。结论：细致周到的术后护理对脑室腹腔分流术后再次手术患儿意义重大，有利于提高手术成功率。
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关键词 ：小儿脑积水；脑室腹腔分流术；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.043
小儿脑积水是指因脑脊液分泌过多、循环吸收障碍而导致其在脑室系统及蛛网膜下腔积聚过多并不断增长，通常伴有颅内压增高，其主要变化为脑室扩大［1］，婴幼儿可表现为头围增大、前囟扩大、“落日”征、神经功能缺失等，如处理不及时，可影响婴幼儿的智力发育，目前治疗婴幼儿脑积水最常用的方法仍然是脑室腹腔分流术，但此方法术后1年内并发症发生率 40%，2年可达 50%［2］，往往需要通过再次手术解决问题，现对我院2010年1月~2013年1月16例小儿脑室腹腔分流术后再次手术患儿的护理措施总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组16例，男10例，女6例。年龄4个月~11.2岁，中位数年龄5.8岁。首次脑室腹腔分流术至再次手术的时间为1周～9年。 术后再次手术前临床表现为头痛6例，发热5例，呕吐3例，意识障碍3例，抽搐2例，前囟闭合不全或者饱满3例。再次手术原因：分流系统阻塞12例（脑室端阻塞2例，分流泵阻塞2例，腹腔段阻7例，3处均阻塞1例），感染 2例（颅内感染1例，皮下感染1例），过度分流1例，腹腔分流管过短1例。其中行脑室-腹腔分流管调整术9例，对侧脑室腹腔分流术5例，脑室-心房分流术2例。
1.2手术方法要点采用可调压抗虹吸分流管以解决传统的脑室腹腔分流术管因分流过度引起的硬膜下血肿、硬膜下积液。随着婴幼儿的生长发育，腹腔端相对于患儿逐渐变短，此时可考虑更换腹腔端的分流管。 根据患儿的临床表现、结合头部CT或MRI测定的颅内压力及脑脊液检查结果来判断是否为分流系阻塞原因所致。根据患儿具体情况选择分流管调整术、对侧脑室腹腔分流术及脑室心房分流术。若患儿已存在颅腔感染，需进行抗感染治疗，直至细菌培养结果阴性证实感染得到控制后，方可拔除分流管，行对侧脑室-腹腔分流术。
1.3手术结果本组16例再手术患儿中15例均未发生颅内感染，其中13例再手术后临床症状改善，头颅CT或MRI检查显示，脑室有不同程度缩小；1例再手术后1个月出现肠梗阻，拔除脑室腹腔分流管后又行脑室-心房分流术，症状得以改善；1例出现颅内感染，待感染控制后再行脑室腹腔分流术，症状得到控制。1例再手术后发生脑室内出血导致病情加重，家属放弃治疗，自动出院后死亡。
2护理
本组术后均进入重症监护病房，24 h内密切监测患儿的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度的变化，观察有无头痛、频繁呕吐等颅内压增高或颅低压现象，术后第2天转普通病房。
2.1术前护理
2.1.1心理护理由于有第1次手术的经历，患儿及其家长均表现为不同程度的紧张、焦虑，担心手术风险和治疗效果，同时，由于患儿年龄较小，生活不能自理，不会表达等，护理人员应态度和蔼，主动接近患儿及其家长，使其尽快适应环境，消除恐惧心理，积极配合治疗护理。
2.1.2初次手术分流管旷置术的护理再次行脑室-腹腔手术前患儿先行初次置管的腹腔端引流管旷置术，即将引流管腹腔端旷置于皮外，连接密闭引流装置，引流袋应高于脑室平面15～20 cm，避免过度引流造成颅低压或引流不充分而致颅内高压。保持引流通畅，观察并记录引流袋高度及引流脑脊液的颜色、性状、量等。对于意识障碍、躁动患儿，可实施保护性约束，避免意外脱管。
2.1.3完善术前准备头痛、呕吐、腹痛等常致患儿食欲不佳或营养不良，评估患儿有无营养不良或脱水表现，遵医嘱给予必要的静脉营养，以提高患儿机体免疫力。完善相关检查，控制感染，告知各项检查的必要性，术前1 d备皮。
2.2术后护理
2.2.1体位术后麻醉未清醒前去枕平卧6 h，待意识恢复、生命体征平稳后可取平卧或半卧位，变换体位时动作应缓慢，因突然坐起或站立其颅内压可突然降至-2.36～-2.45 kPa，使脑膜与颅骨之间的距离增加，稍遇轻度头部外伤即可被撕裂出血［3］。因此，患儿术后3 d应取平卧位或侧卧位，病情平稳后可逐渐抬高头部至慢慢坐起。指导家属为患儿翻身或抱起患儿时动作幅度应小，避免颅内压的骤然变化。
2.2.2病情观察术后早期严密观察囟门的张力大小，即前囟是否扩大，原有症状是否缓解，分流管的流量是否合理，若分流过度，患儿会出现体位性头痛，立位时加重，卧位时头痛减轻，若分流不足患儿症状不缓解［4］。耐心倾听并重视患儿及其家长的表述，密切注意患儿的各种异常表现，若出现挠抓头部、哭闹、摇头等反常动作时，应考虑是否出现头部不适。
2.2.3腹部并发症约21.88%患儿术后多表现为不同程度腹痛、腹胀，持续约1周左右后逐渐消失［5］。应密切观察患儿是否有腹腔脏器受损的表现，如肠梗阻、肠穿孔、横隔穿孔（因导管末端长期反复的机械摩擦刺激所致）等。另外，由于分流泵管埋置于皮下，随着肢体的活动，导管与表皮产生相对运动而产生摩擦力与压迫，若皮下隧道太浅，常可使皮肤发生感染、坏死、导管末端脱出、缝线脱落，腹腔暴露于皮外等情况。对因脑室腹腔分流术后时间过长、脑积水复发者再手术时，由于原有引流管的老化、变性，以及血管组织的长入，可能引起引流管断裂，造成取管的难度，重者可引起脑室内出血而危及生命，可以不取出原引流系统，改行对侧脑室-腹腔分流更为安全［6］。密切观察原有分流管取出处切口情况，保持切口敷料的清洁干燥，避免感染。
2.2.4避免感染（1）术后感染这是较严重的并发症，大多发生在术后2个月内，包括腹腔感染、分流管皮下通道感染及颅内感染等，应加强陪伴管理，控制病房的空气质量，遵医嘱正确合理使用抗生素。（2）加强切口及导管所经处皮肤护理。由于婴幼儿不能完全配合，无法控制自己的行为，常易抓搔切口致敷料脱落或敷料污染，应及时通知医师给予处理，必要时可实施保护性约束。（3）婴幼儿皮肤薄嫩，抗损伤能力低，应建立床头翻身卡，定时为患儿翻身，避免手术部位长期受压而致皮肤破溃，同时应避免患儿皮肤因长期受分流系统的压迫而发生感染坏死。
2.2.5脑室心房分流术护理本组2例患儿分别曾行脑室-腹腔分流术和分流管腹腔端调整术，腹腔端仍堵塞后改行脑室心房分流术。术后随访12月以上，均未出现分流管堵塞、脑积水复发等相关并发症。脑室心房分流术后1～2周患儿可出现高热，一般多考虑为管道的异物反应所致，对症处理后可以痊愈。观察有无感染发生，协助医师做好脑脊液培养。同时需观察患儿有无心率失常、心内膜炎及肺动脉高压的表现。出现异常，立即通知医师给予相应处理。
2.2.6出院指导合理营养、避免感冒和接触性感染。做好患儿及其家属宣教，避免因患儿肥胖对分流泵管的挤压作用。避免患儿分流管所经皮肤区域头部的碰撞、颈部的剧烈活动和暴力撞击等，防止分流管的折断。当患儿出现头痛、呕吐、意识模糊等颅高压或颅低压病情变化时，及时来院复诊。
3小结
近年来随着各种新型引流装置的发明，装置材质的相容性、自动调压、防止过度引流等特性的逐渐完善，使得脑室分流术得以更广泛应用。但分流系统的感染、梗阻仍是分流术的主要并发症。脑室腹腔分流术后再手术患儿临床仍较多见，对于有过一次分流手术经历的患儿和家长来说，再次分流效果的不确定感大大增加。再次手术术前应充分评估患儿的疾病史，对于实施腹腔端引流管旷置术的患儿应注意避免脱管、逆行感染和过度分流的发生。术后实施正确的体位护理，密切观察患儿的异常表现，避免分流不当和术后感染，出院前指导患儿和家长掌握分流管的护理内容，并建立出院患儿跟踪随访制度，对患儿的疾病进展进行追踪，以有效改善患儿再次手术的预后，提高患儿及其家长满意度。
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参考文献
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［2］Kestle J，Drake J，Milner R，et al.Long-term follow-up data from the shunt design trial［J］.Pediatr Neurosurg，2000，33(5):230-236.
［3］薛庆澄.神经外科学［M］.天津：天津科学出版社，1990：614.
［4］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2006：397.
［5］邱学才.脑室镜辅助与常规脑室腹腔分流术治疗脑积水术后并发症的比较研究［J］.四川医学，2013，34（4）：76.
［6］杨学旺，陈淳，刘永辉.脑室腹腔分流术后再手术分析［J］.中国实用医药杂志，2009，4（8）：177.
（收稿日期：2013-10-15）
（本文编辑肖向莉）