王辉丽 李黛 赵文睿
完全植入式静脉输液港(totally implantable venous-access ports，TIVAP)是一种植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的输液座和静脉导管系统组成。这种系统可以提供长期、安全、方便的静脉通路，用于静脉化疗、抗生素治疗和全静脉营养等；可减少反复穿刺的痛苦和难度,并将各种药物直接输送到中心静脉处,防止刺激性药物对外周静脉的损伤［1］。输液港的寿命较其他任何输液通道在体内的保留时间都长，是肿瘤患者静脉输液的永久性通道。2013年10月我科1例经锁骨下植入式输液港的肿瘤患者突发断管，经与心内科介入室配合成功将断管从患者的右心房中取出。现将突发断管的处理及预防性护理报道如下。
1病例介绍
患者，男，52岁，2013年7月确诊为非霍奇金淋巴瘤。为行化疗于2013年8月26日在征得患者及家属同意并签署知情同意书后，由外科医师在手术室局部麻醉下行经右侧锁骨下静脉TIVAP植入术，术程顺利。患者植入的是三向瓣膜植入式输液港，型号为7.0 For。术后拍片显示导管末端位于上腔静脉和右心房的交界处。患者应用环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松（CHOP）化疗方案，使用该输液港顺利做完2个周期化疗，于2013年10月26日患者为行第3周期化疗入科，入科时患者一般状态好，P 78次/min，R 16次/min，BP 120/80 mmHg。血常规、肝、肾功能均在正常值范围内。2013年10月27日，护士使用无损伤蝶翼针穿刺后回抽见暗红色血液，遵医嘱给予患者输注常规液体750 ml,过程顺利，患者未诉任何不适。次日患者保持双臂抱头的姿势约30 min,在核磁室做完腹部核磁后返回病房。护士给予常规连接输液器，输液前回抽见鲜红色血液，冲管无阻力，护士给予常规输注液体，2 h后患者输注康莱特注射液时主诉右侧颈部胀痛,此时已输入约600 ml液体。护士观察患者右侧颈部略有肿胀，皮肤压痛明显，立即停止输液，回抽未见血，使用20 ml注射器缓慢推注生理盐水阻力大，且患者主诉胀痛明显，护士立即停止推注生理盐水，报告主管医师急查胸部正位X线显示导管落入右心房。
2处理过程
急请外科手术医师及心内科主任会诊。急诊在局麻下外科医师将患者的输液港底座取出，心内科主任在介入室以Seldinger法穿刺股静脉成功后置入8F血管鞘，经鞘置入回收长鞘及三叶草式抓捕器，在Ｘ线透视下打开抓捕器，捕获断管，将其缓慢拖至回收鞘内取出［2］。术程顺利，术后安返病房，患者未诉特殊不适。
3原因分析
输液港留置期间常见的并发症有切口红肿、抽回血困难、导管堵塞、导管感染、纤维蛋白鞘形成、血栓形成、导管夹闭综合征、导管脱落或断裂（是极为罕见的并发症）［3］。输液港有连接器专门供加强导管与输液港结合的装置，该患者导管断裂的位置恰巧就在连接器固定的上段，且有一小段导管留在底座上，固排除了导管脱落和暴力冲管的原因。输液港底座取出后经分析，患者是严重的瘢痕体质，医师在取底座期间发现底座和连接器部分与瘢痕剥离的非常困难，瘢痕部分对导管的牵拉力很大，再加上患者采用双臂抱头的姿势坚持了约30 min做腹部核磁，加大了导管的牵拉力，最终使导管裂开，但没有全部断开。患者回到病房后护士在输液前能抽到回血，由于液体的重力作用，当患者输入约600 ml的液体时导管彻底断裂。
4预防性护理
4.1确保导管位置正常与通畅对留置输液港超过1年的患者入科时要常规拍X线胸片确认导管位置。在使用输液港时一旦出现推注不畅或抽不到回血，需行X线胸片或B超检查定位确定导管在血管内方可使用。护士在给药时避免使用10 ml以下注射器注药，以免造成暴力冲管。
4.2科室进行持续质量改进，进行输液港相关知识培训详细制定输液港使用及维护流程，从评估、物品准备、消毒、穿刺、固定、用药、冲管、封管、采血、更换敷料、拔针、宣教整个详细的流程指引, 并要求全科护士按照流程指引进行规范操作［4］。
4.3做好患者院内及院外健康教育告知患者留置输液港期间可从事一般日常工作、家务劳动，但应避免使用带管侧手臂做剧烈外展、引体向上、托举哑铃等牵拉运动。尤其是有瘢痕体质的患者尤其要引起重视。指导患者及家属学会自我观察有无胸痛、胸闷、肢体麻木、颈部肿胀疼痛等症状，如有异常及时处理。
为留置输液港患者发放输液港维护手册，并附有患者植入日期、部位、具体使用指南、注意事项及科室电话号码，便于患者在其他医疗场所使用［5］。更重要的是为患者建立档案，加强输液港的专业化护理，并在今后的临床使用中不断修正。
5小结
输液港导管断裂是输液港最严重的并发症，给患者带来严重的身体伤害和经济上的损失，通过对此例断管的处理，总结经验，更好地指导我们对输液港的临床维护。专业护士应掌握输液港各类并发症的表现及处理方法,对于特殊体质的患者，对输液港的维护应更加重视，特别是植入输液港侧肢体不要大幅度牵拉，发现异常及时处理，提高输液港在临床的使用率并减少并发症的发生。
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参考文献
［1］Edward T，Nelson BA,Molly E，et al.A survey of American College of Surgery fellows evaluating their use of antibiotic prophylaxis in the placement of subcutaneously implanted central venous access ports［J］.The American Journal of Surgery,2013,206（6）:1034-1040.
［2］刘学强，郭平凡，张金池，等.15例医源性血管内异物的取出经验［J］.中国介入影像与治疗,2012,9(7):508-511.
［3］张望，张艳华.完全植入式静脉输液港的应用护理及并发症［J］.护士进修杂志,2008，23（4）：305-307.
［4］柯娜,李妙苗.持续质量改进在植入式输液港维护中的应用［C］.北京:中华护理学会2012全国肿瘤护理新进展研讨会,2012.
［5］余海燕，俞新燕，蔡晓洁.静脉输液港用于46例乳腺癌化疗患者的护理［J］.护理与康复，2012,11（10）:968-970.
（收稿日期：2013-12-10）
（本文编辑陈景景）