汪淼芹 胡可芹
摘要目的：探讨反思日记法在临床教学实践中提高本科护生评判性思维能力的作用。方法：将83名全日制本科实习护生按时间先后分为试验组和对照组，试验组护生进行反思日记法培训并要求在为期5周的实习过程中完成10~15篇反思日记；对照组不要求写反思日记，其余任务和要求相同。实习前后采用“评判性思维能力测量表”（CTDI-CV）测评，并对两组护生数据进行对比分析。结果：实习前两组护生的评判性思维能力得分无统计学差异，实习后试验组得分高于对照组（P＜0.05），两组护生实习前后比较存在统计学差异（P＜0.05）。结论： 在临床教学中应用反思日记法能有效提高护生的评判性思维能力，实施中应加强护生开放思维能力的培养，注重提高系统化能力和自信心。结合临床一线实际工作环境，规避可能影响教学效果的因素。
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关键词 反思日记法；本科护生；评判性思维；临床实践
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.062
Study on the cultivation of undergraduate nursing students′ critical thinking abilities by applying the method of reflective diary writing
WANG Miao-qin,HU Ke-qin
(Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong637000)
AbstractObjective:To explore the roles that reflective diary writing plays in cultivating undergraduate nursing students′ critical thinking abilities during the clinical teaching practice.
Methods:83 full-time undergraduate nursing students were divided into two groups (the experimental group and the control group) accorded to their different clinical practice time.The training of reflective diary writing was given to the experimental group who were required to write 10 to 15 reflective diaries during the five-weeks clinical practice.The control group didn′t take part in this training but the other tasks and requirements for them were the same as the former group.Critical Thinking Disposition Inventory-Critical Version (CTDI-CV) was adopted to measure their critical thinking abilities.Statistical analyses were carried out by SPSS (Statistical Package for the Social Science) version 17.0.
Results:There was no significant difference in the critical thinking abilities between the two groups before their clinical practice.But after the practice,the mean scores of the critical thinking abilities in the experimental group was higher than that of the control group (P＜0.05) and there also existed an obvious difference in the experimental group before and after the clinical practice (P＜0.05).
Conclusion:The application of reflective diary writing in the clinical teaching can improve nursing students′ critical thinking abilities.During the teaching process,students′ abilities of open-mindedness,systematization and self-confidence should be especially strengthen by combining the practical clinical environment and minimizing the negative factors for the teaching effects.
Key wordsReflective diary writing method;Undergraduate nursing students;Critical thinking;Clinical practice
护理事业的发展要求护理人员在临床实践中独立判断病人的健康状况，独立评定他们存在的护理问题和执行相关护理措施，这就决定了护理人员必需具备一定的评判性思维能力［1］。在复杂情景中能灵活地应用已有的经验及知识，对面临的问题及解决方法进行选择，在反思的基础上进行分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及选择的时候，正确进行取舍，作出最佳的决策，为病人提供安全、高效的护理［2］。研究表明，反思日记法是培养护理专业学生评判性思维能力的最好方法之一［3］。我院采用反思日记法，对我院皮肤科实习的2009级全日制本科护生评判性思维的培养，取得较好效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1对象选取2013年7~10月我院皮肤科实习的全日制本科护生83名，其中男3名，女80名。将2013年7~8月实习的护生40名作为对照组，2013年9~10月实习的护生43名作为试验组。两组护生在年龄、学习成绩、教育背景等方面比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法采用组间对照及组内自身前后对照试验。试验组护生要求在5周临床实习中完成10~15篇反思日记，实习开始前对该组护生进行反思日记写作培训，内容包括：写作目的、意义及方法，要求护生把在实习过程中的经历、体会、感受等写成日记；对照组不要求写反思日记。两组其他实习任务、要求及带教老师不变。
1.3研究工具实习开始和结束时采用许虹［4］等人修订的“批判性思维能力测量表”（CTDI-CV）对两组护生进行测评，该表共70个条目，分为7个维度：寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度。每个条目回答从“非常赞同”到“非常不赞同”分6级，负性条目赋值为1，2，3，4，5，6分。正性条目反向赋值，CTDI-CV总分70~420分，210分以下表示负性评判性思维能力；210~280分表示评判性思维能力中等；280~350分表示正性评判性思维能力。该量表在国内使用广泛，其信度、效度较高，内容效度为0.89，问卷总Cronbach′s α为0.90，各项目Cronbach′s α为0.54~0.77。
1.4统计学处理所有数据均用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用重复测量资料的方差分析，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
表1显示，实习开始时两组护生测评比较，均具有正性评判性思维能力CTDI-CV总分均＞280分，其他各维度比较，P＞0.05,无统计学意义。实习结束时两组护生测评比较，其中“CTDI-CV总分”“寻找真相”“分析能力”“求知欲”和“认知成熟度”上差异有统计学意义（P＜0.05）。实习前后试验组护生自身测评比较，总分及各维度将实习前均有所提高，但“CTDI-CV总分”“寻找真相”“分析能力”“求知欲”和“认知成熟度”上存在差异。
3讨论
3.1反思日记法有助于护生评判性思维能力的培养培养护生的评判性思维是当前护理教学中的热点。评判性思维使护士在面对不同的病人时，能根据病人的不同病情灵活运用已有的经验及知识，对临床护理中出现的问题及其解决方法进行选择，在反思的基础上分析、推理，作出合理的判断和最佳的决策［5］。Shiau等［6］认为评判性思维是在认识、分析议题过程中形成的，反思性教学法有利于培养学生的质疑精神，勇于否认和挑战旧观点、旧方法，从而有利于护生的评判性思维能力的形成［6］。本研究中护生的反思日记对护患关系、护士职业生涯、护理操作、临床带教老师和方法、生老病死等问题进行了探讨，通过分析、推理、综合、评价等技巧对问题的本质和症结进行反思与总结，并都在日记中给出了自己的答案和应对策略。实习前后护生测评比较，CTDI-CV总分、分析能力、求知欲和认知成熟度的评测结果有统计学意义。说明反思日记法对评判性思维能力的发展起到了正性作用。
3.2加强护生开放思想能力的培养研究结果显示，实习前后两组护生开放思想差异无统计学意义，提示应加强本科护生开放思想能力方面的培养。出现这一情况的原因：一方面可能与带教老师的引导本身存在模式化思维有关；另一面可能是因为实习护生刚刚接受了学校的理论式授课，进入临床这种复杂多变的工作环境，固有的思维模式一时无法将所学理论知识与临床实践很好地贯穿融合，从而增加了护生发散思维，积极主动扩展、创新知识面的难度，进而阻碍了护生开放思想的培养。所以，带教老师在临床带教工作中，除了完成本职的带教和引导工作还应努力完善自我，加强自我开放思维的能力，在护生书写反思日记的过程中注重护生开放性思维的培养，鼓励其主动思考，理论联系实际，在现有的基础上不断更新和优化知识。
3.3注重培养护生的系统化能力实习前后两组护生的测评结果还显示，系统化能力测评结果无统计学差异。这提示，临床实习阶段护生的系统知识和动手能力均有待加强。在学校学习阶段，护生可能由于种种自身或非自身的因素导致系统理论知识学得不够扎实牢靠，由此造成在实际临床实习中出现不能正确回答老师提问，解除患者疑问和正规完成护理操作等情况。带教老师应引导护生通过“反思”来认识和正视这些不足，用日记记录下这些不足，并通过分析、推理、综合等技巧深刻认识问题，再经过老师的教导、自身的学习和出科考核方式等弥补，从而提高系统化能力。
3.4提高护生评判性思维的自信心本研究中，护生在评判性思维的自信心方面无统计学差异。这跟他们的专业经历有很大关系。系统化知识掌握的不够牢靠，护理基本功不够扎实，没有抢救急危重症患者和应付突发事件的经历，恶劣的医疗环境和紧张的护患、医护关系等，这些因素容易导致护生在临床实习阶段对自己从事和胜任护士工作持怀疑态度。李德芳等［7］的高职护生评判性思维能力与自我效能感的相关性研究得出，护生的自我效能感越强，其评判性思维能力越强。故应加强护生的自我效能，树立正确的人生观、价值观，勇敢而客观地面对实习阶段心理的困境和生理上疲惫，不断地提高和完善自己，从而提升自信。
反思日记法以引导的方式在护理临床教学中进行，以文字、语言为载体呈现学生评判性思维能力及教师的教学效果，是一种较为理想的评判性思维教学方式。但在开展该项教学时，应集合临床一线实际工作环境，充分考虑施教者、被教育者、教学方式、教学评价、教学环境等诸多可能会对教学效果产生影响的因素，合理科学地予以规避，从而发挥反思日记的最大功效。
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参考文献
［1］杨艳,张莉国.临床护理教学中护生评判性思维能力的培养［J］.现代临床护理,2006,5(5):76-77.
［2］Albert RT,Albert RE,Radsma J.Relationships among bilingualism critical thinking ability and criti-cal thinking disposition［J］.J Prof Nurs,2002,18(4):220-229.
［3］薛松梅,朱丽丽.反思日记法对护理本科生评判性思维能力的影响研究［J］.中国高等医学教育,2012(6):119-120.
［4］许虹,彭美慈,汪国成,等.护理本科生评判性思维能力特征及相关因素的分析［J］.中华护理杂志,2006,41(2):155-157.
［5］汪美华,余立平.国内外护生评判性思维的研究进展［J］.全科护理,2011,9(7A):1766-1799.
［6］Shiau SJ,Chen CH.Reflection and thinking and humanistic care in medical education［J］.Kaohsiung J Med Sci,2008,24(7):367-372.
［7］李德芳,胡可芹.高职护生评判性思维能力与自我效能感的相关性研究［J］.护理管理杂志,2011,11(2):83-84.
（收稿日期：2013-12-04）