彭德清
摘要目的：探讨给药安全屏障技术降低给药错误发生率的效果。方法：成立给药错误网络管理组，分析我院2011年6月~2012年6月给药错误种类、发生的根本原因，加强给药过程中的管理屏障和物理屏障，比较应用屏障技术前后效果。结果：应用屏障技术后护理人员身份识别规范率、查对执行率、给药错误发生率均较应用前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：屏障技术可降低给药错误的发生率，保障患者安全。
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关键词 给药错误；屏障技术；效果评价
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.056
药物治疗是临床医疗工作中的重要组成部分，护士是药物治疗最直接的实施者和管理者，及时准确使用药物，并对药物治疗进行全程的安全管理，是护士重要职责之一，也是确保护理安全的重要环节［1］。给药错误通常是指在治疗过程中，发生可预防的药物使用不当，或应给予药物却未给予的事件［2］。据美国医学会报告［3-4］，药物错用是影响美国医院医疗护理质量的主要原因。2002年全国各级人民法院受理的170 件医疗诉讼案件中,涉及药物纠纷的占37%［4］。屏障［5］是指用来保护目标免受伤害的措施，其基本类型有两种，即物理屏障和管理屏障。物理屏障包括声、光、电、物品等实质性防护设施；管理屏障包括制度、操作流程、监控体系、人员培训等。2012年7月我院将屏障技术应用于给药错误的管理中，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2011年6月～2012年6月（实施屏障技术前）及2012年7月~2013年7月（实施屏障技术后）收治患者32 054例，各科室通过护理不良事件上报系统报到护理部的65件给药错误案例，其中实施屏障技术前52件，实施屏障技术后13件。实施前后各取1周时间，暗中调查临床
作者单位：242000宣城市安徽省宣城市人民医院护理部
彭德清：女，本科，主管护师，护理部副主任
内、外、妇、儿20个临床科室当日当班护理人员220名身份识别执行情况，年龄22~41岁，平均28岁。工龄1~22年。本科72名，大专148名。调查内容包括开放式询问、腕带佩戴、腕带核对。
1.2方法成立给药错误网络管理组。网络组的最高层是护理部，下设根本原因分析（RCA）、品质管理、追踪管理3个小组，成员是全院护理单元推荐的具有丰富工作经验、工作责任心强的护理骨干。护理部副主任任网络组长，护理部干事担任专职秘书，每个小组有组长、秘书各1名。整个网络由30人组成。网络组根据屏障分析技术的6个步骤进行研究［6］：（1）辨别患者的危险和护理的安全目标。（2）辨识所有可能使护理安全目标受伤害的“屏障”。（3）评估患者安全屏障的效果，即该屏障是否有效。（4）分析患者安全屏障失效的原因， 找出各种可能的相关因素。（5）对患者安全失效屏障的起因作用进行评估，决定是否是直接原因、贡献因子或是根本原因。（6）制订加强患者安全屏障的方案。
1.2.1原因分析2012年7月采用根本原因分析法分析52例给药错误安全屏障失效的原因， 找出各种可能的相关因素，确定根本原因为：查对制度执行不到位、给药过程监管不到位。见表1。
1.2.2加固屏障根据根本原因分析组的分析，品质改进组制订加强屏障的方案。
1.2.2.1设置管理屏障（1）完善医嘱执行与核对制度。明确临时输液医嘱由主班和责任护士双人交叉核对，关键点是责任护士贴瓶签后再交主班核对瓶签和液体是否一致；夜间一人值班时请医师核对。转抄输液卡时特殊药物与剂量用红笔标注。除抢救患者外，护士不得在医嘱下达之前用药。与医师做好沟通，有医嘱必须及时告知。各班下班前做好医嘱自查工作，避免遗漏执行。进行每天医嘱总查对时，避免干扰，不要选择护士疲劳的中午时间段。（2）修订查对流程。将“八对”内容分布到药品准备、配药、执行的过程中，每个环节均有重点核对项目。在药品准备环节，重点核对液体的数量、名称、效期、质量；在配药环节重点核对时间、药名、浓度、剂量，并且强调在配置重点药物时必须做到双人核对；在执行环节，重点核对患者身份（床号、姓名）、给药途径，并制作3个环节查对视频，供全院护士和实习生学习，由护士长和安全员监督落实，追踪管理组督查落实情况。（3）为了避免患者错误，全院实行腕带制度，采用两种身份识别方式。在治疗操作前必须进行“开放式询问”患者姓名，并将输液卡与腕带水平核对，保持床号、姓名的一致性。为了避免药物错误，强调在执行前再次核对输液卡与液体是否一致。（4）加强实习生带教管理。科室必须实行一对一带教，严禁实习生独立进行治疗性操作。实习生更换液体必须有带教老师签名，确认无误方可执行。每个科室实习生入科第一课培训“查对制度”及具体落实方法。老师带教过程中做到放手不放眼。（5）建立口服药发放流程。发放流程包括“中心发药室发药”和“整盒药品发放”两种情况，整盒药品发放时，建立口服药发放登记本，所有新增口服药必须先登记，药盒注明床号、姓名和用法，经第二人核对医嘱无误并签字后，再由主班进行发放，并要求患者签收。有新的口服药医嘱时，主班告知责任护士，由责任护士给患者做好宣教的同时写张便利贴贴到患者床头或醒目位置，并告知患者每次发药需核对。（6）完善交接班和转科交接制度。在交接班重点时段的治疗操作明确责任人。（7）晨交班时采取交叉交班；修订转科交接单，转科交接做到“六清”。（8）与药剂科共同制定备用药品管理制度。强调专人管理，班班交接，每月检查效期。（9）修订护理不良事件报告单，采用“时序法”记录事件的发生经过，便于还原事情真相。（10）组织各级各类人员进行安全“帷幕教育”［7］。对实习生、不同级别的护理人员，实施不同的教育内容，追踪管理组制定了详细的各级各类人员的培训计划和培训负责人。关键是加强重点药物与身份识别、查对制度的培训与考核。
1.2.2.2设置物理屏障（1）针对医嘱漏执行情况制作了病历“有医嘱”放置篮，并请信息科在电子医嘱中设置醒目的“长”“短”医嘱提醒标识。（2）针对发放口服药时患者不在病房导致药物漏发问题建立“未发口服药提示盒”及患者床头的“请到护士站取药”提示牌，重新设计服药单，增加核对的醒目提示语。（3）与药剂科联系，设置高危药品等多规药品标识，分开放置。高危药品放在柜子的最高层，红盒分装。（4）各科室制作特殊药物（注明药物用法用量及注意事项）提示牌粘贴于治疗室显目位置，提醒护士要双人核对。（5）为了避免治疗室输液瓶拥挤错位而导致药物遗漏执行，设计与输液瓶身大小的专用输液篮筐，将每天患者的输液、药物放于专用的输液篮筐内，按床号顺序放置在治疗室的桌面上。（6）建立“交班提示本”，每班记录与查看。（7）编印了《急救药品手册》，并改进了抢救车的管理，全院统一药品种类、数量和放置位置，采用红、黄、蓝三原色进行管理。（8）输液泵进行“五定”管理：定人管理、定位管理、定期检查、定期维修、固定编号。与医学工程部共同制定了仪器使用维修保养登记本，制作了“报修”“报废”等醒目的仪器故障提示牌。（9）门诊输液座椅进行统一编号，输液卡也注明座椅号，在给药前采用“座椅号、姓名”两种身份识别方式。
1.2.3效果评价追踪管理组在2012年7月~2013年7月在屏障技术运用后对全院护理人员进行身份识别、对屏障技术实施效果进行评价，并与实施屏障技术前比较。
1.3统计学处理运用SPSS 11.5软件对数据进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果（表2，表3）
3讨论
3.1屏障技术的应用提高了身份识别的规范性身份确认是患者安全有效地接受治疗护理的基本保证［8］。由于我院未实行条码化腕带管理，以“姓名、住院号”作为身份识别的两种方式实行一段时间后，发现核对住院号由于数字多易看错无法落实，改为核对床号、姓名。表2显示，屏障技术应用后，护士开放式询问、患者佩戴腕带、护士核对腕带明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。我院将身份识别作为护理部每月、科室每周的督查内容，通过1年的实施，开放式询问率达100%，核对腕带率达90%。腕带核对率不高的科室是小儿科和ICU，小儿科因为患儿见着护士就哭闹，加上冬季小儿穿的衣服多不便查对；ICU是特级护理，每位护士看护1~2例患者，自认为不会出错。刘晨等［9］对200例患者进行腕带佩戴依从性调查，结果患者关于腕带佩戴的不依从性占23.5%，51.3%的患者认为佩戴腕带无用。我院采取加强患者腕带作用的宣教，告知患者腕带是他住院期间的“身份证”，特别是护士在输液、治疗前必须核对腕带，从而提高患者对腕带的重视度。同时让患者参与医疗，让患者自报姓名，可以避免护士直接喊名字导致的患者误听导致错误。
3.2屏障技术的实施规范了查对环节“三查八对”制度被护理人员广泛知晓，但是在实际临床实践中的实际率不高，原因为护理人员不知如何核对，也缺乏明确的规定，从而导致护理人员对核对流程的认知不足。由于护士在规定的时间内必须完成大量的护理工作，在给药过程的“八对”均落实不到位，直接导致护理人员核对不规范，从而导致不良事件的发生［10］。在本次分析的52例给药错误中48例与低年资护士和实习生查对执行不到位有关。我院将“八对”内容明确规定到备药、配药、给药的全过程中，便于护士执行，保证了制度的落实。拍摄查对视频，切合护理人员工作环节，提高了认同性，便于临床教学。
3.3屏障技术有效降低了给药错误的发生率有学者指出30%~50%的不良事件可以通过预防得到避免［11］。表3显示，屏障技术实施后给药错误发生率明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提高患者用药安全是“患者安全十大目标”之一，护士作为临床给药的最后把关者，在患者用药安全中起着举足轻重的作用。我院加固了医嘱执行与查对、发放口服药、静脉输液查对、转科交接、备用药管理等的屏障，建立和完善了工作制度，细化了工作流程，有效控制了各个薄弱环节，降低了给药错误的发生率，保证了患者安全。
3.4屏障技术的使用提高了护理人员安全意识通过安全帷幕教育，各层级护理人员接受了系统的给药知识学习，明确了护理管理屏障的主要内容，了解并识别了患者给药过程中有可能发生的各种不安全事件，在给药过程中自觉地使用物理屏障。通过对制度、流程的学习，强化了护理人员管理意识和安全防范意识。经过对高危药品知识的学习，提高了用药风险的预见性和评估能力。
4小结
造成给药错误的原因除个人因素外，很大程度上与医疗体系的整体流程缺陷有关。分析确认医疗机构内的系统错误，有助于了解医院内用药错误的主要原因，改进流程，减少此类错误的发生［12］。预防用药错误的关键在于正确的药物、正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径，但护理工作纷繁复杂，给药过程涉及多个环节，客观上存在安全屏障的失效和缺损，因此，每个护理管理者要具备敏锐的眼光，及时发现屏障的失效和缺损，研究屏障增添及加固方案，善于识别新的屏障，从而建立保障患者安全的多重护理管理和实体防护屏障。
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（收稿日期：2013-12-12）
（本文编辑刘学英）