丁岚 马英峰
摘要目的：探讨脊髓损伤后神经营养障碍致嵌甲性甲沟炎的康复护理干预。方法：将2010年1月~2013年1月86例外伤性脊髓损伤后发生嵌甲的32例患者进行康复护理干预分析。结果：17例患者发生嵌甲性甲沟炎，经对症治疗后2例患者因反复发作而实施拔甲术，其余患者均痊愈。结论：脊髓损伤患者要及时去除发生嵌甲的原因，注意趾甲护理,采取积极的康复护理干预，降低发生甲沟炎而诱发自主神经反射亢进,效果满意。
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关键词 脊髓损伤；嵌甲；甲沟炎；康复护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.084
脊髓损伤（SCI）导致损伤水平以下脊髓的运动、感觉、反射和自主神经功能受到不同程度的损害［1］。在脊髓神经损伤后，交感神经支配的血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍，可出现血管扩张，皮肤变薄、干燥、粗糙，有时可出现水泡或溃疡，趾甲增厚出现纵行嵴、弯曲和变脆，趾腹变扁，易引发嵌甲。嵌甲又是自主神经反射异常的诱发因素之一，而自主神经反射异常系脊髓损伤的急症，严重者可致死［2-3］。嵌甲性甲沟炎治愈后易反复发作，严重者可扩散形成甲下脓肿，经久不愈。为减少嵌甲所致感染及治愈后的复发，避免引发自主神经反射亢进，我科从嵌甲性甲沟炎的预防与治疗，健康教育知识的宣传，培养患者及家属的健康管理能力，促进遵医行为等方面进行综合护理干预，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料我院2010年1月～2013年1月收治86例外伤性SCI患者，其中男64例，女22例。年龄15～65岁，平均36.90岁。刀刺伤5例，交通事故40例，高处跌落伤18例，坠物砸伤23例。均经X线、CT或MRI确诊为椎体骨折所致SCI。ASIA 分级： A～C级，损伤部位为颈髓4、5段～L5S1，各段脊髓均有涉及。86例均行手术治疗，其中61例患者行椎体内固定术。86例入院方式均为平车或轮椅，所有患者均给予系统的康复治疗。术后32例患者出现不同程度的嵌甲，其中发生甲沟炎17例。12例为颈髓损伤所致的四肢瘫痪患者，双侧足趾9例，单侧足趾3例；5例为截瘫患者。所有患者在患病前均无嵌甲及拔甲治疗病史。
1.2治疗方法每日常规进行足部护理并检查甲床，并发甲沟炎有红肿时，用0.9%盐水清洁足趾周围皮肤后使用75%酒精浸泡10～15 min［4］，不用包扎，2～3次/d，连续5～7 d；如果嵌甲较严重，甲床边缘有脓液又必须进行康复训练的患者，要穿宽松的鞋，支具佩戴后注意检查，局部伤口外科进行清创，使脓液充分引流，然后用0.5%碘伏纱布给予包裹［5］，每天换药1～2次，1周左右可痊愈。
1.3结果本组发生嵌甲性甲沟炎17例患者中2例患者经采取外敷碘伏等护理措施治疗后仍多次复发而实施拔甲术，其他患者均痊愈。
2康复护理干预
2.1皮肤的护理（1）日常注意双下肢及足趾的皮肤保养，每日使用温水洗脚后，给予油性护肤霜，保持足部湿润，增强甲沟周围皮肤的抗病能力。（2）穿棉袜，爱护趾甲周围皮肤，不使其受到损伤。（3）脚指有微小损伤时，可涂擦2％碘酒后，用创可贴包扎，防止发生感染。（4）甲沟炎早期可用热敷、超短波理疗、外敷消炎止痛膏或鱼石脂软膏，如已化脓则应及时切开引流。但热敷时需慎重，避免造成感觉丧失部位的皮肤烫伤。（5）不要穿过紧的鞋或袜子，防止甲沟部反复被挤压［6］；每天观察足部皮肤的颜色、温度等，发现问题及时给予处理。（6）每2 h为患者变换体位1次，翻身时注意检查趾部皮肤性状。本组1例C5完全性SCI患者无明显诱因出现足底大水泡，给予1 ml注射器刺破水泡将液体放出，但保持水泡皮肤完整，表面涂抹0.5%碘伏溶液，每日1次紫外线照射1 min后加压包扎，2周泡液吸收干燥愈合，4周之后又复发1次，但水泡较小，处理方法同前，泡液很快吸收愈合未再复发。
2.2运动功能康复由于患者肢体活动功能障碍，易出现关节活动受限，周围组织、肌肉、关节黏连、僵硬等。对患者进行关节被动活动，肢体按摩等，促进肢体血液循环；每日1~2次进行直立床站立训练，但康复训练时应避免引发继发性外伤。
2.3药物治疗遵医嘱给予神经营养的药物，如甲钴胺注射液500~1000 μg静脉注射，每天1次，维生素B1注射液10 mg，肌内注射，每天1次。停用注射后改为甲钴胺片0.5 mg口服，维生素B1片10 mg口服，3次/d。出院后定期随访。
2.4患者及照顾者的再教育告知患者及家属预防嵌甲日常护理很重要，平时应穿棉袜和大2码的鞋，脚腕处的袜边不能过紧,鞋袜应宽松、透气、舒适、吸汗性较好。注意脚部卫生，趾甲不宜修剪过短或修剪成弧圆形，要修成平直型；更不能用手撕扯脱皮及“倒刺”，每日清理足趾间污垢［7］及时治疗足癣。
2.5营养支持SCI患者手术后长时间卧床，各种活动功能受损，腹腔易产生胀气、饱胀感、食欲不振等。饮食宜清淡，忌辛辣，每天要给予患者优质蛋白质，保障机体的供给，如牛奶、瘦肉、鸡蛋等；进食易消化的软食，多吃水果和蔬菜。
2.6患者的遵医行为既往外科治疗嵌甲多采用拔甲术，但拔甲或部分拔甲术后复发率可高达73%［9］。对于SCI造成趾甲发育异常或受到不良刺激形成的嵌甲，要防止引起甲床旁肉芽增生，要避免拔甲造成嵌甲加重。在嵌甲Ⅰ期时及时进行护理干预，积极治疗，用酒精棉球、碘酒或雷夫诺尔浸泡后湿敷在甲的侧缘，待炎症消退后，留长趾甲，正确修剪趾甲，即可缓解或治愈。通过健康指导，提高患者和照顾者对该病的正确认识和防护意识，防治嵌甲复发。
3讨论
嵌甲多为外科常见的倒刺、挫伤、刺伤感染引起的甲沟感染，也有报道嵌甲可能是由于外伤或其他因素引起的甲营养不良等所致［8］，一旦发生嵌甲性甲沟炎，病程长，经久不愈。嵌甲是诱发自主神经反射亢进的相关因素，要引起康复护士关注，采取的护理方法要积极、多样，有效措施控制症状，去除诱因［9］。本组17例发生嵌甲性甲沟炎患者中，康复护士反复多次对患者及照顾者做相关健康教育宣教，做好基础护理；0.5%碘伏湿纱布包裹甲沟炎足趾，每天换药1~2次效果好，但因为患者要穿鞋或支具训练，导致敷料易脱落、干燥，我们使用一次性乳胶手套将拇指处剪下做成指套（注意不能太紧）后问题得到解决，获得满意效果。
由于SCI致终身残疾，嵌甲性甲沟炎的预防要贯穿到日常生活活动中，它不仅影响康复治疗的效果和进程，还严重影响患者的生活质量，甚至威胁到患者的生命，尤其是颈髓损伤照顾者对嵌甲预防知识的掌握至关重要。因此嵌甲的防治不仅有助于提高患者的健康状况，而且是康复治疗顺利进行的前提，积极防治嵌甲，预防甲沟炎的形成在SCI的康复中具有重要意义。
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参考文献
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（收稿日期：2014-02-18）
（本文编辑陈景景）