许春芳 郝婧单 兆亮 郭红阳 林琨
摘要目的：通过程序式功能锻炼表预防起搏器植入术后深静脉血栓的形成。方法：将功能锻炼的方式、方法、锻炼时间列成程序表，应用于永久性心脏起搏器植入术后患者中。分别在术后7 d及1，3，6，12个月时抽血复查血浆D-二聚体，观察术侧肢体深静脉血栓形成情况。结果：随访1年患者均未检测到深静脉血栓的形成，无颈肩痛、肩周炎等并发症发生，术后恢复顺利，临床治疗效果满意。结论：永久起搏器植入术后程序式的功能锻炼能够有效降低上肢深静脉血栓的发生，促进功能恢复，减少术后并发症，提高临床治疗效果。
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关键词 起搏器;肢体运动;深静脉血栓；术后护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.083
Program type functional exercise on prevention upper extremity deep vein thrombosis after pacemaker implantation
XU Chun-fang,HAO Jing,SHAN Zhao-liang,et al
(The Chinese People′s Liberation Army General Hospital,Beijing100853)
AbstractObjective:Type functional exercise by the program to prevent the incidence of deep venous thrombosis after pacemaker implantation.
Methods:Will be the ways,methods of functional exercise,exercise time column into schedule,the heart in patients with permanent pacemaker implantation in strict accordance with the procedures on the table of contents and the time for physical exercise,7 days after surgery,1,3,6 and 12 months of blood plasma D-dimer,to observe the occur of deep vein thrombosis.
Results:All patients were not detected the formation of deep vein thrombosis,and does not appear the neck shoulder pain,periarthritis of shoulder and other complications,postoperative recover smoothly,all of the patients with the effective clinical treatment.
Conclusion:Program type functional exercise after the permanent pacemaker implantation can effectively reduce the incidence of upper extremity deep vein thrombosis,promote the functional recovery,reduce the postoperative complications,and improve the effect of clinical treatment.
Key wordsPacemaker;Physical exercise;Deep vein thrombosis;Postoperative nursing
心脏起搏器是一种植入性电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。随着起搏器制造技术和工艺的快速发展，其功能也日趋完善，安装起搏器的适宜人群不断增加。虽然起搏器植入术后相关并发症在逐年降低，但是在随访过程中不断发现上肢深静脉血栓形成的病例。杨俊娟等研究显示［1］，上肢静脉血栓形成的发生率为14.9%。上肢深静脉血栓形成给患者的生命安全带来了威胁，为了减少血栓形成，应重视对患者进行早期功能锻炼，但是何时进行锻炼、采取何种锻炼方式，却鲜有报道。本科室在多年的实践基础上，逐步摸索和设计了肢体运动程序表，旨在减少深静脉血栓的发生，经临床实践和1年的随访发现，此功能锻炼程序表的应用效果明显，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年2月~2013年1月在我院行心脏永久起搏器植入术患者138例，所有患者均符合2008年ACC/AHA永久起搏器植入术的Ⅰ类或Ⅱa类适应证［2］。在我院坚持随访，排除有血栓史及患有恶性肿瘤患者，共纳入研究患者132例，其中男78例，女54例。平均年龄（70.49±2.50）岁。单腔起搏器18例，双腔起搏器92例，ICD 12例，CRT 8例，CRT-D 2例。
1.2方法
1.2.1起搏器置入方式穿刺部位均采用锁骨下静脉，其中左侧锁骨下静脉22例，右侧110例。以1%利多卡因局部麻醉后，穿刺锁骨下静脉，插入导丝及血管扩张器，沿穿刺点向左下切开皮肤4 cm，钝性分离皮下组织至胸大肌下，分离胸大肌制作囊袋，分离囊袋至静脉穿刺处皮下组织，纱布止血。根据需要将起搏器心室电极主动固定于右室流出道间隔侧或心尖部，心房电极置于右心耳，可靠固定后，测量起搏器的各种指标满意后，用生理盐水冲洗囊袋，连接电极与起搏器，并埋入囊袋，逐层缝合皮下组织和皮肤。消毒后纱布覆盖、弹力绷带加压包扎，2 kg沙袋局部加压止血8 h，8 h后可向手术对侧翻身，在护士协助下可如厕。抗生素预防感染治疗5~7 d，定期消毒换药。
1.2.2术后功能锻炼制定术后功能锻炼程序表（表1），并安排专门的护理人员予以指导。此功能锻炼方法及程序表是由电生理多名专家组及护理人员根据多年的临床实践及护理经验共同研讨得出。
注：术后禁忌手臂快速上抬运动，快速外展、急剧转身、剧烈甩手运动，过度弯腰，从高处跳下、重力撞击
1.2.3术后随访及观察入选病例分别在术后7 d及1，3，6，12个月时抽血复查血浆D-二聚体［3］并进行常规门诊随访及不定期的电话随访。随访内容包括询问患者有无术侧肢体肿胀、疼痛，疼痛的性质和程度，以及对日常生活的影响。门诊随访时检查患者肩关节活动情况，包括进行外展、内收、前屈、后伸、上举、内旋、外旋等动作，观察有无活动受限及程度，查看血浆D-二聚体的化验结果，同时观察切口愈合及囊袋情况、程控询问起搏器工作状态等。
2结果
本组132例患者，术后恢复顺利，其中有2例患者在术后第7天血浆D-二聚体的化验结果偏高，分别为0.62 μg/ml和1.02 μg/ml，经彩色多普勒超声检测并未发现血栓形成，嘱患者每月检测血浆D-二聚体的变化，并加强功能锻炼，未做特殊处理。所有患者在1年内均未检测到深静脉血栓的形成，并且未出现颈肩痛、肩周炎、活动受限等并发症，临床治疗效果满意。
3讨论
虽然起搏器患者术后深静脉血栓的发生率低,但深静脉血栓会严重影响患者的预后和生活质量, 并可导致更为致命的肺动脉栓塞。目前对预防心脏起搏器植入术后深静脉血栓药物治疗的危险性和有效性也未曾评价。针对深静脉血栓的发病机制目前临床主要的预防措施是使用抗凝药物，减少对静脉内膜的损伤和促进静脉血流。从护理方面来讲,我们可以通过改善静脉回流从而减轻静脉淤滞来进行护理干预，以达到预防深静脉血栓的形成。研究显示［4-7］，有效的功能锻炼能够预防深静脉血栓的形成，因此我们制定了一套程序式功能锻炼方法，以减少术侧肢体深静脉血栓的形成，从而避免给患者造成痛苦。本研究显示，此方法对预防DVT的形成是行之有效的。
从程序表中我们也可以看出，随着术后时间的推移，功能锻炼的方法和持续时间有所不同，锻炼原则是，术后7 d内不可抬肘过肩，术侧肢体需在肩以下活动，术后8 d到1个月，可抬肘过肩但不得超过头，1个月以后可逐渐做上举运动。术后7 d内为锻炼的关键时期，大多患者因切口疼痛不能坚持锻炼，这就需要护理人员1对1的专业指导，并给予患者鼓励和肯定，使其树立信心。出院时要对患者功能锻炼的程序掌握情况进行考核，争取做到让每一位患者在出院时都能熟练掌握功能锻炼的方法和时间，并每人发放1份程序表。术后1个月随访时再次对功能锻炼进行考核，对有遗忘或动作不到位者进行纠正，1个月后便可以长期坚持。锻炼的先后顺序可以交换，但原则是要循序渐进，不可操之过急，要有信心和持之以恒的毅力，将每日的锻炼形成一种习惯，与日常生活融为一体。
总之，程序式功能锻炼表的应用可有效降低上肢深静脉血栓的发生，促进功能恢复，减少术后并发症，提高临床治疗效果。
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参考文献
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［3］Schutgens RE，Ackermark P，Haas FJ，et al.Combinationof anormal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous throm bosis［J］.Circulation,2003,107(4):593-597.
［4］李翠萍.埋藏式永久性人工心脏起搏器植入术的护理［J］.中国煤炭工业医学杂志,2011,14(1):123-124.
［5］周静,徐静,朱艳华,等.永久性人工心脏起搏器植入术后并发症的护理及健康指导［J］.蚌埠医学院学报,2011,36(1):76-78.
［6］刘欣.永久性心脏起搏器植入术后并发症的观察及护理［J］.护理实践与研究，2012,9(7):46-47.
［7］张丹花.永久性心脏起搏器植入术并发症的护理进展［J］.上海护理,2012,12(1):67-70.
（收稿日期：2013-12-31）
（本文编辑陈景景）