钟梅
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.007
脑卒中是各种血管性病因引起的脑部局灶性损害的综合征。目前，我国脑卒中发病率呈逐年上升的趋势，年发病率为150/10万，而存活者中75%遗留有不同程度的残疾［1］，因此，有效的治疗及康复方法是预防和减轻脑卒中致残的关键［2］。随着康复医学的发展，脑卒中后偏瘫患者成为重点康复对象，早期的综合康复护理方案可显著改善脑卒中患者的预后［3］，因此，在卒中病房实施早期康复护理已成为减少并发症、改善功能的重要策略。
1脑卒中偏瘫所致并发症
神经内科常规护理缺乏康复护理理论及操作技术指导，护士未接受过康复专业培训，康复护理理念与康复护理知识的缺乏无法对患者进行正确的康复护理和康复指导，错失早期康复的最佳时机，导致偏瘫患者出现多种并发症，影响后期肢体功能恢复及生活质量。
1.1偏瘫肢体关节挛缩、畸形脑卒中导致肢体偏瘫，肌力、肌张力均降低，患者行动不便需卧床，肌肉主动活动减少或消失。人的身体肌肉如果保持过伸或屈曲位不变超过2周，往往可能引起重要肌群的挛缩畸形［4］，进入痉挛期后，会出现上肢以屈肌痉挛为主而下肢以伸肌痉挛为主的异常痉挛模式，造成关节功能障碍。
1.2肩关节半脱位患者肩袖肌群的瘫痪和无力、关节囊松弛，上肢重力的牵拉，肩胛骨的下旋，关节的稳定性下降，护士或患者家属不恰当地牵拉患肢等因素的影响［5］，会导致30%~50%的患者出现肩关节半脱位。
1.3下肢深静脉血栓形成卧床制动会使血浆容量减少、血液黏滞度增加、血流速度减慢，加上护士在下肢进行静脉穿刺，损伤静脉内皮，使血栓形成的机会明显增加，甚至导致肺栓塞、血栓性脉管炎，诱发心绞痛或心肌梗死、再发脑梗死等严重并发症。
1.4肺部感染脑卒中后约50%的患者有吞咽障碍，误吸率高达54%，其中约一半为安静误吸，而安静误吸无临床症状表现［6］，不易引起临床医护人员的注意，导致患者肺部感染的发生率高，不仅增加治疗难度和医疗费用增加，严重者可致患者死亡。
1.5自护能力缺失基础护理的基本方式是替代护理，患者的进食、洗漱、穿衣等均由护士或家属完成，且被患者及家属认为理所当然，与现代康复护理的理念相悖，成为患者回归家庭和社会的障碍。
1.6大小便功能异常留置导尿是脑卒中病房最常用的一项护理操作，部分患者尿管留置时间长，易并发泌尿系感染，严重影响患者的生活质量及后期恢复。大便的管理也成为临床护理中的难题，卧床患者往往出现便秘与腹泻交替出现，由此导致肛周皮肤红肿、破溃，给患者带来痛苦，同时增大护理难度。
2实施早期康复护理对脑卒中患者功能改善的价值体现
早期康复护理是在基础护理的基础上突出康复特色的专科护理，需要对护理人员进行培训和学习。科室通常采取由经过培训的专业护士实施加其他护士配合的方法在脑卒中病房开展早期康复护理，使早期康复的理念得到广大医务人员和患者及家属的认可和重视，能有效减少各种并发症，促进患者全面康复，减少住院时间，减轻家庭和社会的负担，提高患者生活质量。
2.1康复护理的早期介入对脑卒中患者的康复护理应早期介入，但前提是不影响患者的抢救，不导致患者病情恶化。在脑卒中早期实施规范化的康复护理，可充分发挥患肢的恢复潜能，使瘫痪肢体的功能得到最大程度的恢复［7］。入院后即对患者进行良姿位的摆放，从患侧接触患者，强化偏瘫侧的感觉刺激。康复训练一般在脑梗死后1周，脑出血后2周，患者神志清楚，生命体征稳定，临床症状和体征不再恶化的24~48 h后开始实施效果最为显著［8］。
2.2防止继发性功能障碍偏瘫肢体的运动系统在制动超过3 d后，肌原纤维可能逐渐缩短甚至萎缩，制动超过2周时，关节周围发生致密性结缔组织增生，最终可能导致关节挛缩［9］。早期进行正确的体位摆放、定时翻身，如病情稳定，在病后第3~4天起对患肢做全范围的关节被动活动，每日2~3次，活动顺序从大关节到小关节循序渐进，缓慢进行［10］，包括关节的曲、伸、内收、外展、旋前、旋后及患肢按摩。行康复训练时，鼓励患者主动参与，采用Bobath握手用健手带动患手上举活动肩胛带肌群，双下肢行桥式运动，尽早让患者坐起，进行坐位平衡训练，再逐步过渡到站立和行走训练，避免在下肢及偏瘫侧肢体进行静脉穿刺，有效防止了偏瘫肢体的痉挛、肩关节半脱位、足下垂、肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症。
2.3给予心理支持，改善患者情绪脑卒中患者最常见的心理障碍是焦虑和抑郁［11］。卒中后患者常情绪低落、意志消沉，对治疗缺乏积极性，对康复训练无信心［12］。也有部分患者表现焦虑，担心日后的行走及基本生活，迫切需要康复，而家属对疾病的认识程度也与患者的预后密切相关［13］。康复护士利用一切机会主动与患者及家属接触，多沟通、多交流，提供有关疾病的正确知识，使患者了解情绪的变化对疾病的影响，促使亲属为患者提供更多的社会支持，使患者认识到只要积极配合治疗，身体就会向好的方向发展，对患者的每一点进步给予赞扬，对患者配合给予鼓励，增强患者的信心，促进肢体功能的尽快恢复。
2.4改善大小便功能脑卒中早期患者多有意识障碍，由于脱水剂的使用及大量输液，留置导尿是安全有效的护理措施，注意保持引流通畅。留置尿管时间一般超过2周，时间越长并发泌尿系感染的几率越大。开展早期康复护理后，对大小便功能障碍的患者进行膀胱直肠功能训练［14］，通过训练能减少留置尿管的时间，恢复小便的控制和排出，帮助患者建立正常的排便模式。病情许可时尽量让患者采用坐位排便，研究显示［15］，半卧位或坐位排便比卧位排便的活动强度要小，由于重力的作用，更利于患者排便。饮食上嘱患者多进食蔬菜、水果及粗纤维食物，促进肠蠕动，保持大便的通畅，减轻患者的痛苦，降低护士的工作难度及工作强度。
2.5提高自护能力康复护理的目标就是提高患者的自护能力。脑卒中患者自理能力下降，急性期进行恰当的阶段性替代护理是可行的，但患者存在的功能障碍将不同程度并长期影响其生活自理，甚至有的患者终身生活都不能自理，替代护理不能解决患者长期的生活问题。因此恢复期指导患者学会并掌握在功能障碍状态下的自我护理，提高生活质量，使其活得更有尊严。
2.6改善吞咽功能，减少误吸吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症，对饮水呛咳、进食困难的患者及早留置胃管，以保证营养及水分的供给，避免误吸，同时进行吞咽康复训练，如口唇运动、颊肌喉部运动、舌部运动、屏气发声运动、冰刺激等，但留置胃管的时间一般不超过3周。可从进食的体位（坐位进食）、食物的形态（糊状食物）、一口量上进行改进，采用空吞咽、用力吞咽、低头吞咽、点头样吞咽等代偿性训练方法，使吞咽变得安全。
3小结
随着医疗技术水平的不断提高，脑卒中的病死率逐年下降，由于发病率的逐年增高，致残率亦逐年增高，以致大量的脑卒中后残疾人需要进行康复，早期康复介入已成为共识。有资料显示［10］，早期康复运动功能恢复1个月可提高92.11%，2个月可提高56.67%，3个月可提高18.18%。3个月后因各种继发性障碍会使恢复减慢，6个月内90%患者的恢复可达到最大程度。因此，对脑卒中患者提供早期康复护理及康复训练，能更快、更好、更大程度地改善患者的运动功能，充分发挥患者的残存功能和代偿功能［16，17］，防止继发性功能障碍，减少并发症，从而提高其生活质量，帮助其重返社会，减轻家庭和社会负担。
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（收稿日期：2013-12-16）
（本文编辑陈景景）