叶京英 彭慧娟
摘要目的：探讨预见性护理对胸心外科患者中心静脉置管并发症的影响。方法：选择我科2013年1~8月182例深静脉置管患者为研究对象，随机分为观察组86例和对照组96例。对照组给予中心静脉置管常规护理，观察组在对照组基础上实施预见性护理。结果：观察组患者并发症发生少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05)。结论：对中心静脉置管患者进行预见性护理，能有效降低中心静脉置管并发症的发生。
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关键词 中心静脉置管；并发症；预见性护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.019
Nursing intervention on prevention complications of central venous catheterization of cardiothoracic surgery patients
YE Jing-ying,PENG Hui-juan
（Wuhu Second People′s Hospital,Wuhu241000）
AbstractObjective:To explore the application of central venous catheter in cardiothoracic surgery patients and complications observation and nursing.
Methods:182 cases of deep venous catheter were randomly divided into observation group (n=86) and control group(n=96).The control group received routine care of central venous catheter.The observation group were given conventional central venous catheter care and implementation of nursing intervention.
Results:The incidence of complications in observation group was lower than that of control group (P<0.05).
Conclusion:Patients with central venous catheter to perform nursing interventions can effectively reduce the incidence of central venous catheter complications.
Key wordsCentral venous catheter;Complication;Foreseeable nursing
胸心外科患者因病情重、手术创伤大、术后输液量多、使用胃肠外营养及多种特殊药物等原因，在术后需要更为安全、可靠的静脉输液通道。中心静脉置管具有保留时间长，输液种类广泛、导管弹性好、减少重复穿刺痛苦、避免药液对外周血管刺激、可监测中心静脉压等优点而广泛应用于临床。但中心静脉置管为侵袭性操作，易发生导管相关性并发症，感染是发生率最高、最严重的并发症之一。我科将预见性护理应用在中心静脉置管中，效果满意，现报道如下。
1临床资料
选择我科2013年1~8月182例因手术等原因需留置中心静脉置管患者为研究对象，男152例，女30例。年龄5~76岁。留置深静脉置管时间3～20 d。深静脉置管部位为颈内静脉125例，股静脉5例，锁骨下静脉52例。食管癌根治术55例，肺癌根治术20例，冠状动脉搭桥5例，心脏瓣膜置换5例，房间隔、室间隔缺损修补术3例，剖胸探查手术24例，重度胸外伤25例，胸腔镜下肺大疱切除术45例。将患者随机分为观察组86例和对照组96例，两组患者性别、年龄、疾病类别、置管部位等方面比较差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
2方法
2.1对照组患者给予常规护理，包括管道固定，肝素液正压封管，更换敷贴每周2~3次预防感染，及时观察有无导管阻塞、感染、导管滑出、气胸、血胸等并发症。对患者及家属存在的问题给予随机指导。
2.2观察组在对照组基础上实施预见性护理干预，具体如下：
2.2.1健康教育置管前对患者进行评估，详细讲解中心静脉置管的目的、方法、注意事项及配合要点等，让其了解有关置管的常规知识、常见的并发症及干预方法，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、无渗液、无渗血等。导管的成功维护，需要护理人员与患者及家属的共同合作。让患者了解中心静脉置管较外周反复静脉穿刺的优越性，理解并重视导管的保护工作。护理人员需每天都关注置管患者的情况，主动与患者及家属进行有效的沟通，动态了解患者相关知识掌握的程度及需求，不足者给予强化教育。
2.2.2预防感染导管相关性感染的主要因素是局部穿刺点及深静脉导管的污染，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等［1］。另外，使用双腔中心静脉导管及导管留置时间过长；未能及时更换穿刺处敷贴，造成穿刺点污染；患者自身因素包括年龄、性别、基础疾病、原发疾病、远处感染等，存在远处感染的患者导管相关感染的发生率相对较高［2］。有研究显示，感染发生率随着导管留置时间的延长而增加［3］。因此严格无菌操作和精心护理对导管的维护尤为重要。保持穿刺部位皮肤清洁干燥，每次输液前肝素帽用安多福棉签消毒2次，每次不少于15 s。肝素帽内有血迹应及时更换；患者出汗多，穿刺处有血迹，贴膜卷边、翘缝时立即更换。冲管液、封管液均从输液器针
头处进入，减少拆装肝素帽的操作。护理人员除完成常规护理外，每日与患者沟通，了解导管维护知识的掌握情况，巡视观察穿刺点及全身情况，对于穿刺点红肿、渗液、疼痛伴发热、寒战等异常现象，告知医师并给予及时对症处理。
2.2.3预防导管堵塞预防导管堵塞、血栓形成的关键是置管前严格掌握适应证［4］。对严重高凝状态及有血栓史的患者禁止置管。导管堵塞的原因有体位不当、导管反折及冲管不到位引起的药液沉积等，为避免导管堵塞，输液过程中要保持管道连接紧密，输注大袋静脉营养时加强巡视，必要时给予冲管，保持导管通畅。输液前后采用脉冲冲管方法，输液结束后正压封管。若发生管内堵塞或凝血，可用生理盐水先回抽再冲管，冲管时切忌用力强行推注，以免导管破裂或血栓脱落引起栓塞等严重后果。
2.2.4妥善固定导管置管成功后，以穿刺点为中心，无张力粘贴透明敷贴，U型妥善固定导管，避免导管折叠、受压、牵拉，严格做好导管的维护，班班交接导管留置时间及刻度；3 M敷贴的固定对于导管的稳定性尤为重要，更换3 M敷贴时要检查导管刻度，注意沿导管方向向上揭去敷贴，避免将薄膜导管一同拔出，待消毒液完全干后贴3 M敷贴。股静脉置管患者穿刺侧肢体采用外展外旋位，输液时输液瓶不要挂的太高或太远，输液管道要留有一定的长度，避免患者翻身时导管滑出。对患者进行相关知识宣教，限制置管部位的活动，随时观察导管情况。
2.2.5防止血液反流输液完毕后，使用浓度为40~60 U/ml肝素液10 ml稀释液进行脉冲式正压封管，待余液至1 ml左右时正压推入并快速用小夹子卡住延长管，以免时间过长造成管内回血。告知封管后避免剧烈运动、用力屏气、剧烈呛咳及局部受压，及时处理患者的频繁呕吐、咳嗽、呃逆等。测中心静脉压时间不要太长，测压后及时开通输液通道；在使用微量注射泵等仪器输入需控制速度的药物时，连接三通在同路静脉上给予匀速输入常规液体以维持管道通畅，防止因液体输入速度慢导致管腔回血。
2.2.6合理安排输液顺序避免将刺激性强、黏稠度大的药物放在最后输入，此类药物易刺激静脉引起静脉炎，且容易粘在管壁上造成阻塞。输注脂肪乳、白蛋白时与常规补液交替输入，每次输注高渗或黏稠液体、成分血后都用生理盐水充分冲净管腔，再输注其他液体。
2.3观察指标观察两组患者导管阻塞、血栓形成及栓塞、导管感染、导管滑脱并发症的发生情况。
2.4统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。
3结果（表1）
4讨论
中心静脉置管可使药物不经周围血管而直接从中心静脉进入心脏，缩短药物在静脉中滞留时间，避免化疗等药物对静脉内膜的刺激及损伤［5］。中心静脉置管为我科术后患者提供安全、可靠的静脉通路，同时可以保护血管，减少静脉炎的发生，减轻护士的工作量。中心静脉置管尽管有许多优点，但是如果护理不当，很容易出现感染、血栓形成及栓塞、导管阻塞等并发症［6］，导致非计划性拔管。
针对患者的个体差异，在置管前有计划的健康宣教、皮肤准备、置管注意事项、导管维护知识及输液顺序安排等方面进行有预见性的护理干预，建立预防为主的观念，可以有效减少并发症。本结果显示，观察组导管阻塞、血栓形成及栓塞、导管感染及导管滑脱等并发症明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05)。由此可见，严格执行无菌操作规程，熟练掌握中心静脉置管的护理，在发生护理问题之前采取一系列预见性护理，及时、准确地处理各种意外及并发症，能有效降低中心静脉置管并发症的发生情况，提高护理服务的主观能动性，改善护患关系，对患者的早日康复起着不可估量的作用。
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参考文献
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［2］毛海燕，罗亮.重症监护室导管相关血流感染病因分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011,32（16）:2694-2695.
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［4］郑普春，陈晓云，李宁.老年患者下肢深静脉血栓的预防及护理［J］.中华全科医学，2010,8（2）：258-259.
［5］朱庆芬，霍永平，阎丽婷，等.乳腺癌化疗患者不同路径静脉输液的对比分析［J］.护理实践与研究，2013,10（22）:90-92.
［6］马薇，于飞，王玲.深静脉置管常见并发症的观察及临床护理［J］.医学信息（中旬刊），2011，24(9):4820.
（收稿日期：2014-02-31）
（本文编辑冯晓倩）