张娜 曹忠胜
摘要总结56例多平面低温等离子射频消融术治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的术后护理要点。术后保持呼吸道通畅，严格管理鼻咽通气管，严密观察是否发生出血、窒息等并发症，落实预防感染措施，同时做好舒适护理、饮食护理、心理支持和出院指导。56例患者顺利康复并痊愈出院。
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关键词 多平面手术；低温等离子射频消融术；睡眠呼吸暂停，阻塞性；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.036
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠时上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等的临床综合征［1］。目前治疗OSAHS较普遍的外科手术方法是悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)，但在未经选择的OSAHS患者其远期成功率只有40%左右［2］，原因是OSAHS患者往往存在1个或2个平面的阻塞，各个部位相互影响，相继或最终会出现多个平面的狭窄和阻塞［3］。低温等离子射频消融术（TCRF）是利用低温等离子射频的能量，以较低的温度进行组织切除，从而达到组织减容的效果，是近几年广泛用于临床的先进微创技术。我科采用TCRF对中重度OSAHS患者的下鼻甲、软腭、悬雍垂、扁桃体和舌根等多个狭窄和阻塞平面行多平面、全方位手术干预，有效解除了上呼吸道梗阻，患者均顺利康复出院。现将术后护理体会介绍如下。
1临床资料
2011年9月~2012年9月在我科行多平面低温等离子射频消融术治疗中重度OSAHS患者56例，其中男45例，女11例。平均年龄34.6岁。平均体重指数(BMI)26.1。合并高血压病44例，糖尿病17例。术前经夜间7 h多导睡眠图监测，均符合OSAHS诊断标准（根据2002年杭州会议的诊断依据和病情程度判断）［4］。呼吸暂停低通气指数平均（39±11.1）次/h，平均SpO2（75±8）%。电子鼻咽镜检查，Muller试验明确阻塞部位，其中鼻咽、软腭平面合并舌根平面重度狭窄34例，中度狭窄22例。本组患者均采用经口腔气管内插管静脉复合麻醉，行鼻腔成形术（鼻内镜下鼻中隔矫正术、下鼻甲低温等离子射频消融手术以及下鼻甲骨折外移术）+口咽成形术（UPPP、软腭射频消融术）+舌根消融术,术中41例鼻腔内置入鼻咽通气管，术后48 h拔除。本组患者术后1例发生呼吸道梗阻，予以紧急气管切开；5例发生切口部位出血，行电凝止血；4例发生创面感染，对症处理，应用二代头孢类药物后感染控制。本组患者均于术后7~10 d痊愈出院。
2术后护理
2.1上气道管理
2.1.1保持呼吸道通畅全麻清醒后取半卧位，予以心电监护、面罩吸氧，严密观察患者生命体征变化。OSAHS患者长期处于低氧、高碳酸血症状态，中枢呼吸驱动性减弱，手术虽然去除口咽部部分阻塞组织，但手术本身导致局部黏膜水肿，舌体肿胀、局部分泌物增多、鼻腔堵塞等不利因素，所以在手术后出现呼吸道阻塞、窒息的危险性增加［5］。患者床边备口咽通气管、气管切开包、吸引装置，巡视中需动态监测患者SpO2的变化，尤其注意观察患者睡眠中是否发生憋气、呼吸费力、大量出汗、SpO2下降的情况，一旦出现，及时汇报医师，协助紧急处理。本组5例患者术后气道分泌物多，黏稠且不易吐出，及时吸出气道分泌物后缓解；1例患者睡眠中出现上呼吸道梗阻症状，SpO2下降至50%~60%，紧急局部麻醉下行气管切开后缓解，1周后试堵管48 h无呼吸道梗阻症状，予以气管封管。
2.1.2鼻咽通气管的管理鼻咽通气管在重度OSAHS患者同期多平面术后呼吸道管理方面能很好地解除上气道梗阻，是一种更安全、微创、有效的方法［6］。本组中41例患者术中置鼻咽通气管以维持正常通气，巡视中注意观察管道在位情况，嘱患者勿自行牵拉管道。术后由于血液、分泌物流入通气管，易导致管腔内结痂、堵塞，而外界微生物亦可经过通气管道吸入造成感染。巡视中注意询问患者鼻腔呼吸通畅情况，协助其取半卧位，以防分泌物在管腔内蓄积。予以0.9%氯化钠注射液10 ml+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4000 U行面罩雾化吸入，每天2次，既可有效排除气道分泌物，消炎、消肿［7］，亦可湿化通气管腔内壁，防止结痂堵塞。该41例患者术后鼻咽通气管均在位、通畅，术后48 h取出鼻腔纱条时拔除通气管。
2.2出血的观察患者术毕回病房后即予以颌下、鼻部冷敷，以减少切口出血。鼻部手术后纱条填塞止血，嘱患者勿自行拉出填塞纱条，勿用力咳嗽，教会其控制打喷嚏方法，指导患者如咽部有血腥味，及时轻轻吐出交予医务人员查看，切勿吞下血液，以免引起反射性呕吐，刺激咽喉部而加重出血。护理人员巡视中密切观察患者切口是否出血，特别是夜间睡眠中观察患者是否有频繁的吞咽动作，注意鼻腔填塞物有无松脱，一旦发现患者面色苍白、脉搏加快、血压下降、大汗淋漓，应及时报告医师并配合抢救。高血压是OSAHS的主要并发症，同时高血压可增加术后出血的可能［8］。本组中44例患者有高血压病史，术后继续服用降压药，动态监测血压波动情况，了解降压药物的疗效，控制基础血压在140/90 mmHg左右，避免血压过高导致术后出血，或血压过低导致心脑血管意外。本组3例患者因剧烈咳嗽致切口裂开引起出血，2例扁桃腺伪膜脱落时引起出血，立即予以电凝止血后出血停止。
2.3舒适护理术后由于多平面通气受阻，患者往往采取张口呼吸的方式，易造成口腔黏膜干燥、口唇干裂，给予涂抹润唇膏，灭菌水纱布覆盖口唇以湿化空气。多平面手术导致患者口咽、鼻咽部疼痛感明显，巡视中密切观察患者咽痛、吞咽困难、头痛、头晕的程度，采用五指评分法进行疼痛评估。向患者及家属解释疼痛的原因和发展过程，并指导采取读报、听广播、闭目休息等方式来分散注意力，必要时使用止痛药物。切口疼痛不适亦导致患者睡眠时间减少，注意保持病室安静，限制探视人员，室内设置适宜的温湿度，早晚开窗通风，为患者提供良好的休息和睡眠环境。本组22例患者术后1~3 d晚主诉疼痛不能入睡，五指评分3指，服用止痛剂后疼痛缓解。
2.4预防感染术后由于多平面切口渗血、吞咽痛等原因，导致患者口腔内分泌物多、血腥味重，而这些都是细菌良好的培养基，因此保持创面清洁对预防感染非常重要。严密监测患者体温变化，定期复查血常规，每日检查咽部假膜生长情况,术后48 h取出填塞纱条后行鼻部创面换药，每天1次，给予呋喃西林漱口液与复方双氧水漱口液交替漱口4~6次/d，每次含漱3~5 min，协助每日早晚刷牙，刷牙时动作轻柔，避免触碰咽部伤口。本组4例患者术后发生创面感染，体温超过38.5 ℃，白细胞升高，予以二代头孢类药物静脉输注，温水擦浴、冰袋冷敷等降温措施后体温逐步恢复正常。
2.5饮食护理指导患者术后6 h后进食冷流食，如冰水、冰淇淋、牛奶等，以达到止血、减轻创面水肿及疼痛的目的。由于术后吞咽疼痛，患者往往拒绝进食，护士要及时评价患者的进食量，向患者及家属讲解早日进食的重要性，鼓励其少量多餐，循序渐进。对于17例合并糖尿病患者要动态监测血糖变化，预防因进食量减少、进食不规律导致的血糖波动。本组6例患者由于鼻咽、舌咽平面肿胀明显，导致吞咽困难，出现饮水和进食时呛咳和鼻腔反流的现象，指导患者取坐位进餐，避免紧张情绪，1周后症状消失。
2.6心理支持多平面手术创伤大，恢复时间长，进食疼痛明显、体重下降多，尤其术后切口肿胀，导致鼾声不能立即消失甚至加剧，这些都给患者带来巨大的心理负担，易产生焦虑、沮丧等负面情绪，甚至有1例患者对治疗产生怀疑。护理人员及时了解患者的心理状态，向患者解释手术的目的、方式和疾病的转归过程，取得患者的理解，同时发挥家庭的支持功能，有了家人陪伴和护士的悉心照料，患者逐渐树立了战胜疾患的信心，积极配合治疗和护理，顺利康复出院。
2.7出院指导肥胖与呼吸暂停是一种恶性循环的因果关系，本组患者入院时平均BMI 26.1，指导患者出院后坚持体育锻炼，控制饮食，适度减肥，控制体重正常范围，避免上气道脂肪堆积再次引起上气道解剖狭窄。日常培养良好的生活习惯，1个月内避免进食辛辣、粗糙食物，忌烟酒，睡眠时尽量保持侧卧位，防止上呼吸道感染，合并高血压、糖尿病者需按时服药，定期门诊复查，3个月后复查PSG。
综上所述，多平面低温等离子射频消融术治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征效果显著，有效解除了上呼吸道梗阻。但在临床实践中应做好术后的护理配合工作，严密观察患者的病情变化，并做好及时处理的工作，以更有效地促进患者早日康复。
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参考文献
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（收稿日期：2013-12-21）
（本文编辑陈景景）