黎成霞
摘要目的：探讨急性早幼粒细胞白血病（APL）治疗期间合并DIC护理方法。方法:对2010年1月～2012年11月我科收治的16例APL患者进行密切观察，采取及时有效的护理措施。结果:实施相关护理后，16例患者中眼底出血致双眼失明1例，单眼失明1例，无死亡病例发生。结论:密切观察及早发现APL治疗期间DIC的发生，及时提供临床资料非常重要；采取正确护理，能够提高患者生活质量，降低死亡率。
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关键词 急性早幼粒细胞白血病；弥漫性血管内凝血；观察；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.015
Nursing of acute promyelocytic leukemia with DIC
LI Cheng-xia
(Kunshan Third People′s Hospital,Kunshan215300)
AbstractObjective:To discuss the nursing measures of DIC occurred during acute promyelocytic leukemia treatment.
Methods:From Jan.2010-Nov.2012 in our hospital treated 16 cases of acute promyelocytic leukemia patients received close observation and effective nursing.
Results:1 case of bilateral blindness induced retinal hemorrhage,and 1 case of monocular blindness,no death case.
Conclusion:Close observation and early detection of APL treatment during DIC,and provide clinical data timely is very important,it could improve the quality of life of patients and reduce the mortality rate.
Key wordsAcute promyelocytic leukemia;Disseminated intravascular coagulation;Observation；Nursing
DIC是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下由致病因素激活人体凝血系统，导致微循环弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。恶性肿瘤约占DIC发病总数的24%～34%，而常见以急性白血病居首，尤其是急性早幼粒细胞白血病（APL）［1］。在白血病细胞大量增值或因化疗被破坏时，胞浆内的促凝物释放入血，激活外凝系统，导致DIC。APL尽管在治疗前，凝血异常得到控制，但化疗仍可使DIC加重。诱导化疗期间发生DIC是导致患者死亡的主要原因。由此可见，提高对APL出凝血机制障碍的病理生理过程的认识及加强防治出血的措施是降低APL死亡率的关键。而护理、有效观察在白血病治疗过程中起着不可忽视的作用。2010年1月~2012年12月我科对16例APL患者进行精心观察、治疗、护理，效果满意，现将护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者16例，男5例，女11例。年龄18～60岁。该组中急性发作期9 例，诱导分化治疗7 例。该组患者住院治疗期间均出现较严重的出血症状，病情凶险。
1.2方法给予全反式维A酸(ATRA)45 mg/（m2·d）,2~3次口服；三氧化二砷-ATO（AS2O3）10 mg溶于5%葡萄糖液250~500 ml静脉输入治疗直至完全缓解；或口服维甲酸的同时配合蒽环类-去甲氧柔红霉素-IDA 8 mg/（m2·d）联合用药。对ATRA分化诱导治疗、AS2O3治疗期间发生的DIC及纤溶亢进，制定详尽的护理计划，进行密切观察，采取相应的护理措施，实施有效个性化护理。参照DIC诊断积分系统，对DIC进行评分。
2观察
观察项目：抽血易凝；持续多部位的出血或渗血，特别是手术切口、穿刺点和注射部位的持续性渗血,出血增多，多提示病情加重；反之可视为病情有效控制。诱导化疗第2～22天时，易出现颅内高压现象，注意有无脑疝、视网膜出血的发生。严密观察患者神志和尿量变化，及时发现休克或重要器官功能衰竭。定时监测患者的生命体征，记录24 h出入量。关注检验结果，发现异常及时报告医师。DIC分期诊断标准：高凝血期，当促凝物质进入血液循环后，使血液凝固性增高，或某些激活凝血因子的物质进入血液循环，此时临床可无出血症状，但常见抽血时血标本极易凝固。消耗性低凝血期，随着大量微血栓的形成，血液凝固后大量凝血因子、血小板被消耗，随之呈消耗性低凝状态，患者出现广泛的严重出血。继发性纤溶期，由于纤溶系统激活产生大量纤维蛋白降解产物（FDP），纤溶亢进时FDP本身有较强的抗凝作用，因此，该期临床出血更为严重。
3护理
3.1生活护理护理小组对APL患者进行DIC评分：积分≥5分，符合典型的DIC，需每天重复评分；积分＜5分提示非典型DIC，其后1～2 d重复评分。血小板＜20×109/L或DIC评分≥5分时，患者应绝对卧床休息，护士协助患者翻身，防止压疮。协助患者生活起居，鼓励患者进食温凉高蛋白质、高维生素、清淡流质饮食，必要时禁食。避免进食产气、辛辣、坚硬、骨鲠之物，化疗时可选择少食多餐。呕吐后协助患者漱口，保持口腔清洁。保持大便通畅，排便时不可用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，尤其颅内出血，便秘者可遵医嘱予以开塞露或缓泻剂。
3.2抢救配合及护理
3.2.1保证静脉液路通畅迅速建立两条静脉通道，以保证抢救药物的应用和液体补充，注意维持静脉通路的通畅。实验室指标检测是DIC就治的重要环节，护士要正确及时采集标本送检。
3.2.2用药护理熟悉DIC救治过程中各种常用药物的名称、给药方法、主要不良反应及预防和处理，遵医嘱正确配置和应用有关药物，尤其抗凝药物，如肝素等，并做好详细记录。
3.3皮肤出血的预防及护理保持患者床单平整，被褥衣着柔软舒适；避免碰撞防止外伤;沐浴或清洗时避免水温过高和用力擦拭；修剪指甲，以免抓伤；高热患者禁用酒精擦拭降温；尽可能减少注射次数，注射或穿刺部位应交替使用；静脉注射时，避免用力拍打及揉搓局部；注射部位拔针后延长按压时间3~5 min，必要时局部加压包扎；PICC或深静脉置管处渗血时，及时更换贴膜，防止感染,并予弹力绷带包扎。
3.4鼻出血的预防及护理（1）防止鼻黏膜干燥出血，保持室内相对湿度50%～60%［2］，秋冬季使用液体石蜡或抗生素眼膏。(2)避免挖鼻和用力擤鼻。(3)少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，局部冷敷。出血严重时，请五官科医师用凡士林纱布条行后鼻腔填塞，3 d后取出。
3.5口腔、牙龈出血的预防和护理保持口腔清洁、湿润，饭后用漱口液漱口，软毛刷刷牙，禁食者口腔护理每日2次，忌用牙签剔牙。口腔有血块时，及时用生理盐水或过氧化氢清除陈旧血块。
3.6眼底及颅内出血的护理避免剧烈咳嗽、屏气用力、情绪激动，防止眼底和颅内出血。发现患者视野缺损或视力下降，常提示眼底出血，告知患者避免揉眼，防止加重出血。若患者突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝，则提示有颅内出血［3］，立即通知医师并将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物防止窒息，避免不必要的搬动。
3.7输注血制品的护理输注前认真核对，全血取回后2 h内输完；血小板取回以最快的速度输完；冷沉淀融化后30 min内，以患者能耐受的最快速度输完；新鲜冰冻血浆100~200 ml 30 min［3］内输完。观察有无输血反应。
3.8预防感染病室每日用空气消毒剂消毒1次，每次1 h。必要时采取保护性隔离措施。加强通风，每日开窗通风不少于30 min［3］。注意患者口腔、肛周及皮肤护理，防止感染。医护人员注意无菌操作及手的消毒，防止院内感染。
3.9心理护理
3.9.1心理支持护理人员平时边工作边与患者交流，及时了解患者及家属的需求与顾虑，生活上给予相应的关心和帮助。耐心解释与疏导，介绍成功的病例，增加患者治疗的信心，减轻恐惧感。
3.9.2增加安全感尽量满足患者的要求，创造良好的住院环境，尽可能减少不良刺激的影响。出血加重时，护士应冷静沉着，言语轻柔，及时通知医师并配合救治，及时清除血渍，以免对患者造成不良刺激。
4结果
经过精心治疗、护理，患者均顺利完成化疗疗程，因眼底出血致双眼失明1例，单眼失明1例。无死亡病例。
5讨论
DIC的治疗和护理具有序贯性、及时性、个体性及动态性。ATRA及AS2O3是治疗APL的有效方法［4］，而在治疗期间DIC发生率较高，病势凶险，后果严重，死亡率极高。注意早发现、早治疗，以提高治愈率，降低死亡率，提高患者生活质量。我科在对APL合并DIC患者实施个性化护理过程中，护理工作走在相关工作的前面，注重观察，有效护理，保证了化疗的顺利进行，提高疗效，减轻患者痛苦，延缓病情发展，延长患者生命，基本达到预期效果。我科在实践中使用DIC诊断积分系统，该系统所含实验室指标简单易行，综合考虑了DIC时血小板消耗，凝血因子消耗及纤溶亢进等多个DIC发病的病理生理环节，能够及时采取相应的护理措施，实用性强。
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参考文献
［1］邓家栋，杨崇礼，杨天楹，等.临床血液学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：1442-1443.
［2］尤黎明,吴瑛.内科护理学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2012：489-490.
［3］金妍阅.初发急性早幼粒细胞白血病并发DIC的护理［J］.现代医药卫生，2010,26（24）:3813-3814.
［4］孟红彬.亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病的研究进展［J］.中国急救医学，2012，32（2）：164-165.
（收稿日期：2013-05-16）
（本文编辑崔兰英）