沈丽 汪佳佳
摘要目的：探讨胃癌肝转移同时性切除手术患者的围手术期护理。方法：回顾性分析2011年1月~2013年12月我院收治的32例胃癌肝转移同时性切除患者的临床资料，总结围手术期护理经验。结果：32例患者术后并发腹腔出血1例，肝功能衰竭1例，吻合口漏1例，肺部感染1例，经过全体医护人员的精心治疗与护理，所有患者均康复出院。结论：对胃癌肝转移同时性切除手术患者做好围手术期护理，可减少并发症发生，促进患者早日康复。
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关键词 胃癌肝转移；围手术期；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.042
肝脏是胃癌远处转移最常见的靶器官，胃癌肝转移的发生率约为4%~14%，其中同时性肝转移检出率为13.5%~30%［1］。目前认为，使胃癌肝转移患者获得潜在治愈效果的唯一治疗方法是运用外科手术方法，彻底切除胃癌原发灶和肝转移灶［2］。胃癌肝转移同时性手术是指胃癌原发灶和肝转移灶行同时性手术切除，而可同时行原发病灶与肝转移灶根治术的患者为数较少，仅占10%~20%［3］。该类手术创伤大，风险高，护理难度大，对并发症的预防和观察十分重要。对32例胃癌肝转移患者施行同时性切除手术，效果满意，现将围手术期护理报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料我院回顾性分析2011年1月~2013年12月收治的胃癌肝转移同时性切除32例患者，男21例，女11例。年龄22~78岁，平均（61.00±9.60）岁。所有患者胃镜检查并病理活检证实胃癌，行CT或MRI检查诊断肝脏转移灶可行手术治疗。胃窦癌16例，胃体癌8例，胃喷门部癌8例。肝转移灶单个6例，2~5个22例，5个以上4例。
1.2手术方法手术前经鼻腔放置三腔喂养管(150 cm，CH16/9)至胃后固定，全麻后根据手术部位取腹正中切口或腹正中切口加右肋缘下切口，常规先游离肝周韧带，确定肝叶切除范围，肝门阻断后行肝肿瘤切除，切缘需距离肿瘤2 cm以上。游离胃周韧带，根据肿瘤大小及部位采取远端胃大部切除、近端胃大部切除或全胃切除并行毕Ⅰ或毕Ⅱ式吻合，闭合器关闭残胃窗口或空肠回路口前将术前留置在胃内的三腔喂养管的长腔（空肠营养管）用软圆钳置入Trize韧带远端约20 cm处或空肠回路口下方15~20 cm处，外露部分在鼻部和耳垂部双固定，检查周围网膜和淋巴结有无转移并处理，充分止血和腹腔冲洗后关腹。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理多数胃癌肝转移患者缺乏足够的勇气和信心面对疾病，易出现悲观、焦虑、恐惧等情绪，甚至出现放弃治疗并抵抗各项治疗和护理。多数家属对患者隐瞒病情，导致患者对自身疾病情况知晓度低，不能配合治疗护理。疾病本身使患者出现腹痛、腹胀、乏力、消瘦等情况，更加重了患者的负性情绪。（1）我院采用包干责任制整体护理模式，责任护士根据患者对自身疾病的了解程度主动介绍医护人员及同病室的病友，帮助患者尽快适应角色。（2）经常向患者及家属讲解相关疾病知识，介绍成功病例，使患者及家属共同了解治疗方案和配合要点，建立其战胜疾病的信心。（3）对病情被隐瞒的患者我们尊重患者家属的意见，对患者讲解类似手术方法的良性疾病的知识和配合要点，缓解焦虑，但对患者家属进行针对该疾病的详细的健康宣教，以配合医护人员执行治疗护理措施。
2.1.2支持治疗术前用微型营养评估表(MNA)对患者进行营养评估，对营养不良患者（MNA≤17分）给予口服肠内营养液，1000 ml/d，如有幽门梗阻者予胃肠减压后给予肠外营养支持。术前积极纠正贫血并改善肝功能情况。
2.1.3胃肠道准备术前1 d进流质饮食，术前禁食12 h，禁饮6~8 h。幽门梗阻的患者应给予持续胃肠减压，并在术前3 d给予温盐水洗胃，每晚1次。手术当日留置三腔喂养管。
2.2术后护理
2.2.1常规护理全麻清醒后给予半卧位，给予持续低流量吸氧72 h，监测生命体征每小时1次，密切观察三腔喂养管、腹腔引流管引流液的颜色、量、性质，预防导管滑脱。加强基础护理，定期翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽，年龄大于65岁增加雾化吸入次数，预防肺部感染。及时发现患者心理问题并疏导，指导患者康复训练，保持病房安静舒适。合理使用消炎、止血、抑酸、保肝等药物治疗。
2.2.2疼痛护理由于手术创伤大，切口长，患者疼痛明显，我院使用“长海痛尺”在患者麻醉清醒后24 h内每6 h评估1次患者的疼痛情况，如疼痛评分≥4分即给予止痛药物；如24 h后疼痛仍≥4分，再按上述方法评估24 h并及时处理。
2.2.3营养支持由于肿瘤对胃生理功能的影响，患者术前即有可能存在营养不良，而手术带来的应激反应及术后较长时间禁食，进一步加重了患者营养不良的状态，使机体免疫力下降［4］。有研究表明，营养不良患者术后发生感染、肺功能障碍、胃肠吻合口漏、切口愈合不良等并发症几率明显上升，积极行营养支持治疗可直接或间接降低术后并发症发生率和病死率［5］。术后均经三腔喂养管给予肠内营养支持，具体方法：术后24 h予5%葡萄糖盐水500 ml经空肠营养管微泵泵入，无不适主诉者立即给予肿瘤专用型肠内营养乳剂(TPF-瑞代)经空肠营养管微泵泵入，泵速从30 ml/h逐渐增加至120 ml/h，营养液从500 ml/d增加至1500 ml/d，采用加温器使营养液温度保持在38~41 ℃。在输注过程中4 h用20 ml温开水冲管1次，输完后要用50 ml温开水进行脉冲式封管，防止管腔堵塞。如肠管活动恢复，术后第6天可停止营养液泵入改为常规输液及清流质。三腔喂养管是保证患者肠内营养的重要途径，每班观察导管刻度，并用蝶形胶布环形固定，防止导管滑脱。
2.3并发症的观察与预防
2.3.1出血出血是胃癌肝转移同时性切除术后最严重的并发症，应重点观察胃管和腹腔双套管引流液的颜色、量、性质，如果腹腔双套管每小时引流出鲜红色的腹液＞200 ml或胃管每小时引流出鲜红色的胃液＞100 ml，提示有活动性出血，应立即报告医师处理。本组1例患者术后8 h时腹腔双套管引流液每小时＞200 ml，发现后立即行剖腹探查止血术，止血效果好，未出现后续并发症。
2.3.2肝功能衰竭肝叶切除范围过大、肝门阻断时间过长、术中术后出血量过大等因素易造成肝功能衰竭。急性肝功能衰竭多发生于术后24 h内，常伴有其他脏器功能衰竭导致死亡。慢性肝功能衰竭常出现在术后1周，出现总胆红素升高、血清转氨酶升高、血清白蛋白下降、凝血时间的延长等，并出现胸腹水，严重时出现肝昏迷。本组1例患者术后第7天发生血清胆红素升高，肝功能衰竭，经积极治疗，2周后康复出院。
2.3.3吻合口漏由于胃癌肝转移同时性切除患者术前营养情况差，合并糖尿病、贫血等原因,术后5~7 d有发生胃肠吻合口漏的危险。术后应密切观察患者引流管的颜色和性状，观察患者有无腹痛、腹膜刺激征，避免剧烈咳嗽。本组患者未发生吻合口漏。
2.3.4肺部感染长期吸烟史、老年人、原有呼吸道感染、术后疼痛抑制咳嗽、吸入麻醉、误吸、不适当的腹带包扎影响呼吸可导致肺部感染的发生。本组1例患者，男性，78岁，有吸烟史14年，术前给予肺部对症治疗，术后3 d发生氧饱和度降低，X线检查可示片状阴影，诊断肺部感染，给予增加雾化吸入的次数，静脉使用化痰药物，鼓励患者咳嗽排痰，行痰培养，合理使用高效敏感的抗生素治疗，2周后感染消失，康复出院。
3结果
术后并发腹腔出血1例，肝功能衰竭1例，肺部感染2例，经过医护人员的精心治疗与护理32例患者康复出院，平均住院天数（15.0±5.40）d，术后病理诊断腺癌23例，未分化癌6例，黏液癌3例。
4结论
单纯性肝叶切除或单纯性胃癌根治术的围手术期护理经验相关文献已有很多报道，但是胃癌肝转移同时性切除因疾病复杂、手术创伤大、术后并发症发生率高等因素使围手术期护理难度增加，如经验不足，易影响手术效果。我科护理人员在患者术前制订个性化的护理方案，给予耐心细致的心理护理、合理的营养支持治疗和必要的胃肠道准备，提高了患者的手术适应能力。术后针对患者术中情况，给予外科常规护理及必要的疼痛护理和保肝支持治疗，并给予更符合生理的肠内营养支持护理，提高了患者机体免疫力，有效降低了各类并发症的发生，保证了患者安全。优质护理服务活动的深入开展也提高了护理人员的服务意识，很大程度上提高了围手术期护理质量，为我科顺利开展胃癌肝转移同期手术奠定了基础。
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参考文献
［1］Tsujimoto H,Ichikura T,Ono S,et al.Outcomes for patients following hepatic resection of metastatic tumors from gastric cancer ［J］Hepatol Int,2010,4(1):406-413.
［2］陈凛，卢灿荣，刘静.胃癌肝转移综合治疗［J］.中国实用外科杂志，2011,31（8）：669-672.
［3］毕建威，申哓军.胃癌肝转移新辅助治疗与手术选择［J］.中国实用外科杂志,2011,31（11）：1012-1015.
［4］尚玉龙，刘汝亭.早期肠内营养在胃癌患者快速康复外科治疗中的临床应用［J］.中国肿瘤外科杂志,2012,4（4）：220-223.
［5］黎介寿，江志伟.营养与肿瘤治疗［J］.中国肿瘤外科杂志,2010,2（1）：1-2，13.
（收稿日期：2014-02-12）
（本文编辑冯晓倩）