王晓琦
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.087
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死，约占全部脑卒中的80％［1］。静脉溶栓能够早期再通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，给缺血脑组织及时供血，最大限度地恢复脑的正常功能。但溶栓治疗后可能带来出血、再灌注性脑损伤等并发症。我院于临床工作中成功救治1例急性脑梗死静脉溶栓后并发精神异常患者，现将方法报道如下。
1病例介绍
患者，男，40岁，高血压病1年余，无正规服药，因“左侧肢体麻木、乏力3.5 h”于2013年7月2日13∶25收入院。患者左侧肢体麻木、乏力，站立、行走不稳，伴有言语含糊，症状持续性，无其他伴随症状，遂来我院就诊。急诊头颅CT:颅脑CT平扫未见明显异常。头颅MRI：右侧基底节区急性脑梗死。查体：血压169/112 mmHg，体温36.7 ℃，呼吸20次/min，脉搏62次/ min，神志清醒，口齿含糊，对答切题，两瞳孔等大直径约3 mm,对光反应灵敏，左侧鼻唇沟浅，口角略右歪，伸舌左偏，心肺（-），左上肢肢体肌力2级，左下肢肢体肌力3级，肌张力正常，左侧浅感觉减退，左巴氏征弱阳性，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，深浅感觉正常，右巴氏征阴性。患者凝血功能、血常规、心梗指标、急诊生化等未见明显异常，NIHSS评分10分，符合溶栓标准。于入院当日14∶25（发病后第4 h）行阿替普酶56 mg静脉溶栓治疗，15∶25溶栓结束，溶栓过程中患者无头痛、恶心、呕吐，无腹痛和皮下及黏膜出血，血压控制在180/105 mmHg以下，溶栓结束NIHSS评分8分，患者15∶55出现躁动不安，坐卧不适，乱语。报告医师，考虑为溶栓后所引起的精神异常症状。遵医嘱予氟哌啶醇5 mg肌内注射，16∶25用药后症状略有好转，未入睡，22∶00症状缓解。24 h后复查头颅CT未见明显异常，左上肢肌力2+级，左下肢肌力4级，NIHSS评分6分，溶栓半个月后回院复查，左上肢肌力恢复至3+级，左下肢恢复至5-级，生活基本能自理，溶栓疗效理想。
2护理
2.1溶栓前护理耐心向患者及其家属讲解静脉溶栓的重要性及不良反应，消除患者的恐惧情绪，使其积极配合治疗。患者或其家属签署知情同意书后方可进行溶栓治疗。注意患者的血压及可能引起血压升高的因素，血压水平一般在130~160/70~90 mmHg，血压大于180/120 mmHg是引起脑出血的主要危险因素之一。对血压偏低者，要寻找原因，如收缩压<90 mmHg，应属溶栓禁忌［2］。
2.2溶栓过程中护理急性脑梗死患者常患有高血压病，这时就要禁止滥用降压药。患者血管机能下降，自我调节能力失代偿，如果盲目降血压可能对本来循环血量就不足的脑组织造成进一步的伤害。但如果患者血压过高，很容易造成脑出血，因此应严格控制患者血压在适宜范围，防止过高或过低。需密切床边观察：(1)患者若出现不适或发生不良反应须立即停药。(2)确保溶栓药物通畅地在1 h内输完。(3)警惕皮下、口鼻、齿龈出血及尿血、便血。(4)神经系统变化，如意识、语言、肌力等。本例患者溶栓后出现精神异常症状得到及时处理，预后良好。（5）监测四大生命体征。（6）发现患者有不良情绪时应充分进行干预，患者若有好转可反馈给患者或家属，使其心情转好。
2.3溶栓后出现精神异常并发症的护理（1）躁动不安的护理。患者在意识障碍情况下出现以肢体为主的不规则的运动,表现为肢体乱动、翻身坐起、呻吟或述伤口痛、有尿意等，且不听劝阻。躁动从精神生理学讲，是精神障碍的一种表现。此类患者无法达到有效安全教育，所以必须加强保护措施，首先要给予安全的环境，移除危险物品，对桌角、凳子角、床栏等有尖角物品进行软包装防护，心电监护导联线、吸氧管要足够长，还要顺应患者的肢体活动进行保护，避免强压肢体，穿软棉服饰，各关节做好防护，必要时使用约束具，家属24 h床边陪护。（2）用药观察。氟哌啶醇主要用于治疗精神病，能治疗急、慢性各型精神分裂症、躁狂症、反应性精神病及其他具有兴奋、躁动、幻觉、妄想等症状的重症精神病。它的不良反应有：①以锥体外系症候群为最常见，随着用量的增加，出现几率会增多。下列症状为锥体外系运动障碍的一些表现：颈部与上、下肢肌肉僵直，双手或手指震颤或发抖，头面部、口部或颈部抽动，不停地踱步。②排尿困难、体位改变性低血压、
头昏、晕眩、有轻飘或晕倒感，迟发性运动障碍（早期表现为舌在口中转动)以及皮疹等，为比较少见的症状。③粒细胞减少症，咽部疼痛和发热，眼部或皮肤发黄即黄疸先兆。皆属罕见的不良反应。④用药过量以及中毒先兆的表现有呼吸困难、严重的精神萎靡或疲乏无力，肌肉颤抖或粗大的震颤以及肌肉无力或发僵等。
2.4肢体功能锻炼的护理急性脑梗死进行积极的康复治疗，可使90%的患者重新获得步行和自理生活的能力，其中30%的患者还能恢复一些较轻的工作。因此，康复治疗对脑梗死患者很重要。康复护理及出院指导帮助患者早期进行康复锻炼，促进瘫痪肢体功能的恢复，降低致残率。留有后遗残疾的患者，教会其自我护理，提高残疾后适应工作和生活的能力，同时要向家属讲解照顾技巧，进行脑血管病的健康指导教育，肢体功能锻炼一定要循序渐进，包括主动及被动锻炼，一般能大多数恢复。开始时做深呼吸及简单的主动运动，着重偏瘫一侧手脚的伸展运动，如肩外展、上肢伸展、下肢弯曲。运动间隙用枕垫、木架维持肢体功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。可逐步增加坐、立、行走练习，进行正确步态行走、上下楼。注意加强保护，防止跌伤等意外。上肢活动功能初步恢复后，着重做爬墙、抓放物品、盘核桃等运动，加强自理能力练习，如进餐、梳洗、穿脱衣等。患者情况进一步好转后，可进行写字、编织、园艺等劳动治疗。
3讨论
采用静脉溶栓的办法对急性脑梗死的治疗效果非常显著，溶栓治疗急性脑梗死的目的是使闭塞的血管尽早再通，恢复脑血流，挽救濒死神经细胞功能，减少并发症及降低病死率，因此，在溶栓治疗的各个环节中，把握溶栓时间是关键［3］，急性脑梗死发病6 h内为静脉溶栓治疗的黄金时间。但溶栓后可能带来出血、再灌注性脑损伤、溶栓后再闭塞等潜在危险。所以在采用静脉溶栓后，为了严格掌握患者的治疗进展及情况，避免突发并发症，早期护理干预措施显得非常重要，以警惕出血性并发症的发生。
溶栓治疗最严重的并发症是颅内梗死灶继发出血和再灌注损伤以及脑水肿，出血发生几率为10%～30%［3］。缺血后血管壁损伤，继发纤溶、凝血障碍及血脑屏障通透性增加，伴有再灌注后出血，均是诱发因素,患者情绪激动，焦躁不安，碰撞小则会造成皮肤破损引起出血，大则会造成肢体骨折引起内出血，所以此类患者安全保护十分重要，应规避或减少外伤性诱因。同时需注意脑组织以外的部位出血，如口腔出血、皮肤黏膜出血、血尿等，对于应用不同的治疗方法，要有其特别注意的事项，如在有些治疗中患者应注意避免插尿管、测肛温等操作，有些治疗可引起低纤维蛋白原血症，因此应监测纤维蛋白原水平的高低。对于急性脑梗死的预后，受到许多因素的影响，如高血糖、高龄、病情严重程度、血压控制程度、溶栓药物剂量的大小等。在CT诊断有早期脑梗死征象的或早期病灶过大的患者应慎用溶栓治疗。
经分析本例患者溶栓后出现精神异常症状考虑为脑梗死缺血再灌注，细胞通道性改变，脑细胞内外平衡失常，而引起兴奋性神经递质改变。当患者出现精神异常症状时多使用氟哌啶醇缓解症状，在用药期间一定密切注意患者过度抑制情况，特别注意患者有无呼吸道抑制，心肺抑制。此次我们通过及时有效的护理患者未出现其他二次损伤并发症。护理工作积极配合医师，密切观察病情，加强监护技术，对脑梗死患者的急救心理指导及康复有极其重要的意义。溶栓后康复训练也十分重要。一般认为脑梗死患者，生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状稳定48 h后，即可进行早期康复训练［4］。本例患者溶栓后经早期康复肢体肌力恢复良好。
总之，溶栓治疗时需及时发现病情变化及潜在的危险因素并实施早期护理干预，防止和减少并发症的发生，药物的准确应用，结合病情观察和健康指导则是顺利完成治疗的保证。
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参考文献
［1］沈传业，陶如华，刘玉清.急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗的临床护理［J］.中华全科医学，2009，7(7)：781-782.
［2］文清淑，杨文兰，刘丽红.急性脑梗塞溶栓治疗的护理配合［J］.内蒙古中医药,2010(8):141-142.
［3］张彬，孙晓江，王峰，等.急性脑梗死rtPA溶栓治疗的安全性分析［J］.中国康复，2007，22（6）：403-404.
［4］任萍，张振美，侯亚丽.人文关怀在出血性脑梗塞患者护理中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(9)：1241-1242.
（收稿日期：2013-10-21）
（本文编辑崔兰英）