李婷 闫沛
摘要目的：探讨侧俯卧位胸腹腔镜辅助食管癌根治术的效果。方法：我科对156例食管癌病人行胸腹腔镜辅助食管癌根治术，此术式先行左侧45°侧俯卧位，在胸腔镜下游离食管胸段，清扫胸部区域淋巴结，然后改平卧位腹腔镜下游离胃，清扫腹部区域淋巴结，最后做管状胃在颈部与食管吻合重建消化道。结果：156例均由左侧俯卧位胸腹腔辅助手术治疗，预后良好。结论：侧俯卧位胸腹腔镜辅助食管癌根治术具有一定的优势，在手术配合上对护士的应变能力和配合技巧也提出了一定的挑战。
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关键词 侧俯卧位；胸腹腔镜；食管癌；手术配合doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.036
食管癌是常见消化道肿瘤之一，近年来，用胸腹腔镜辅助治疗食管癌的微创外科手术已逐渐在国内外各家医院开展，而且得到了飞速的发展和不断的完善［1］。但其术式、体位及手术切口也各有不同，现将我院2011年4月~2012年12月开展的156例侧俯卧位胸腹腔镜辅助食管癌根治术的配合总结报道如下。
1临床资料
本组156例，男98例，女58例。年龄42~81岁，平均年龄60岁。均为中上段食管癌，经胃镜、病理组织学检查及临床症状诊断，诊断明确，术前1周进行戒烟。
2术前准备
2.1术前访视制作宣教卡，术前1 d下午巡回护士到病房访视病人，了解其基本情况，向病人介绍手术体位及简要的手术流程等，倾听病人需求，进行心理安慰，从而减轻其心理负担，增强病人的治疗信心并告知手术前后的注意事项,取得病人理解和配合。
2.2器械准备开腹常规器械，腔镜常规器械：电凝钩、无损伤抓钳、吸引器、生物抓钳、钛夹钳、肠钳、剪刀、气腹针、壳卡、冲洗管，直线型切割闭合器及钉仓。
2.3仪器准备成像系统、冷光源、显示器、气腹机、电刀、超声刀、冲洗机。巡回护士术前检查所有仪器，确保正常，以免术中出现故障，延误手术时间。
2.4体位病人先左侧俯卧位：由4人共同协助操作，操作前分别在病人左肩、左侧髂前上棘、左侧脚踝处贴减压贴，预防压疮。麻醉医师保护呼吸机管道、气管插管，固定头部，2名医师先将病人平移至床右侧，再向左侧翻转成侧俯45°卧位，后将病人臀部和肩部同时向后挪动至床中间，巡回护士在其腋下10 cm处垫一中长垫，上肢固定于托手板上，保持功能位，防止损伤神经。下肢上腿弯曲，垫一大方垫，下腿伸直，固定。最后分别在臀裂、耻骨联合上缘处妥善固定，防止病人坠床。尽量将面朝下，注意保护耳廓及眼眶，以促进引流但又不能影响通气。胸部手术完成再平卧位：双上肢固定于身体两侧，下肢外展45°，肩下垫一长垫，头后仰，暴露颈部。
3手术配合
3.1巡回护士的配合（1）调节室温24~26 ℃，开启各仪器的设备电源，检查是否处在功能状态［2］。（2）左上肢建立静脉通道，导尿。（3）和医师一起共同完成体位的摆放，注意病人肢体的功能位，防止损伤。床单及体位垫要平整无褶皱，防止压疮。（4）妥善固定各种导线及电刀负极板，避免与金属床接触。（5）与器械护士共同连接镜头、电凝、超声刀等，将仪器调制正常使用状态。（6）术中及时观察病人生命体征，根据手术需要及时调整各仪器的参数，做好术中清点、查对工作。
3.2器械护士的配合（1）提前20 min刷手上台，整理开腹及腔镜器械，检查其完整性及功能性。（2）与巡回护士及主管医师共同清点用物，协助医师铺单，与巡回护士共同连接所有连线并妥善固定。（3）递11F手术刀，分别在腋中线第7肋间置入10 mm壳卡,肩胛下角和腋后线第8肋间分别置入5 mm壳卡和12 mm壳卡，探查胸腔，确定肿瘤位置，及时递上无损抓钳及超声刀等所需器械。（4）手术开始时，密切关注手术进展，打开纵隔胸膜，电凝钩超声刀游离食管，切断奇静脉，及时递上生物夹，继续游离食管肿物至颈部和食管裂孔，清扫相关淋巴结。止血，置胸腔闭式引流管，关胸。与巡回护士共同清点用物。（5）调整体位后，重新清点用物，协助消毒铺单，腹腔镜下游离胃至膈肌食管裂孔，清扫淋巴结。（6）于左颈部胸锁乳突肌前缘做长5~8 cm的切口,切断食管，近端留置吻合，远端缝扎食管带，在剑突下做3 cm切口，将胃提出做管状胃，与食管带相连，提至颈部做吻合及时递上闭合器，检查颈部和腹部无出血，清点用物，关闭切口。整理及清洗手术器械及用物。
4讨论
4.1手术配合注意事项（1）侧俯卧位不同于以往常规的单纯侧卧位，它无论是对呼吸道还是对皮肤的完整性都更为复杂，对于手术室护士的操作要求更高，因此，巡回护士应具有高度的责任心及娴熟的操作技能。（2）密切观察病人生命体征，如有异常，及时与麻醉医师沟通，保持呼吸道通畅。（3）由于手术方式复杂，需要器械多且精密，要求器械护士充分了解手术过程，提前准备好术中用物，做到心中有数。（4）术中注意保护好超声刀头，及时用湿纱布清理刀头，并将刀头放入水中震颤清洗，确保功率激发正常［3］。
4.2配合体会胸腹腔镜辅助食管癌根治术具有创伤小、疼痛轻、出血少、住院时间相对较短等优点［4］，是今后的发展方向，但也有很多需要改进的地方。侧俯卧位利用重力作用使单侧肺叶下陷，充分暴露后纵隔，这样不需牵拉挤压肺叶，从而将原本的4~5个操作孔减少到3个，只需手术者及扶镜助手2名医师即可实施胸部手术部分，减少了手术切口及人力资源，既降低手术难度又可以最大限度地保护肺组织，明显减少了术后肺部并发症［5］。侧俯卧位相比以往常规侧卧位加重了肩部、腋下及髂前上棘的受压程度，这就要求手术室护士在摆放体位时保持床单位平整，严防压疮，合理使用减压贴。同时也要根据体位的特殊性合理固定病人，并使其处于功能位，防止坠床，这对手术室护士提出了更高的要求，其必须紧随临床发展提高自身业务水平。
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参考文献
［1］陈保富，朱成楚，马德华，等.胸腹腔镜联合手术治疗食管癌81例［J］.中华胸心外科杂志，2011,27（4）:218-220.
［2］郑民华.普通外科腹腔镜手术操作规范与指南［M］.北京：人民卫生出版社，2009:26-40.
［3］李娜.超声刀的使用及护理［J］.当代医学，2010,16（12）：150-151.
［4］马敏洁.胸腔镜食管癌围手术期护理［J］.中国煤炭工业医学杂志，2012,10（12）:1619-1620.
［5］徐驰.侧腹卧位胸腹联合食管癌根治术治疗食管癌46例临床分析.中国内镜杂志，2012（10）:1077-1079.
（收稿日期：2013-06-30）
（本文编辑肖向莉）