李亚琴
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.011
越来越多的心脏衰竭病人植入了长期心室辅助装置（Ventricular assist device,VAD），据报道，美国在2006年6月~2011年6月，超过4533名病人接受人工心脏和VAD植入物［1］，其中6个月、12个月和1年的现存活率分别为86％，80％和69％。由于VAD植入量越来越大，VAD已经从灌装泵演变成模拟心脏舒张和收缩连续推动血液流动的机器，前者技术已经被归类为搏动式的VAD，后者被称为轴流式的VAD。虽然轴流式VAD功能优异，但研究表明这些设备与消化道出血显著相关［2］，植入轴流式VAD的病人消化道出血发生率约为13％~44％［3-7］。与消化道出血相关的轴流式VAD型号包括Jarvik 2000，HeartMate II，VentrAssist，DuraHeart，CentriMag。随着VAD的发展和越来越多心脏衰竭的病人植入VAD，心外科护士面临着需要协助管理消化道出血的病人。本文介绍了轴流式VAD已知的可能引起消化道出血的原因和发病率，有关诊断和治疗的信息，从而使心外科护士可以有效的配合医疗人员管理并发消化道出血的病人。现综述如下。
1病人特点
高龄是植入VAD病人并发消化道出血的危险因素［6-7］，已发表的报告显示年龄超过66岁的病人消化道出血风险较年龄小于44岁的病人高出两倍［7］，另外，缺血性心肌病和高血压同样为消化道出血的危险因素。因此心外科护士了解哪些病人易并发消化道出血是至关重要的。
2病因
轴流式VAD病人为什么更易并发消化道出血，目前仍不清楚，但其可能类似主动脉瓣狭窄病人，都会造成脉压差、负责血小板形成血栓的血管性血友病因子降低。
脉压差降低会为并发消化道出血创造两个条件，一是脉压差较小会增加管腔内的压力，导致静脉扩张从而造成动静脉畸形［8-9］，二是肠道低灌注，低灌注会导致血管扩张和血管发育不良［10］。
主动脉瓣狭窄与轴流式VAD之间的第二个共性是缺乏血管性血友病因子。其机制可能为血液暴露在一个高剪切应力的区域，剪切应力消除血管性血友病因子而影响血小板粘附和血栓形成。多个研究［7-9，11-12］显示，轴流式VAD病人缺乏血管性血友病因子并出现过严重的消化道出血，需要输血或更具创伤性的治疗方法。此外，其他的研究也报告血管性血友病因子的水平恢复正常可减少HeartMate II VAD植入后消化道出血的风险［10-12］。
3诊断
当病人表现出明显的症状如便血、黑便、呕血时证明有消化道出血，另外病人合并慢性缺铁性贫血时须进一步详细的检查以确定出血是否为消化道来源。消化道出血的病人在内窥镜检查之前，病人应已复苏且病情必须稳定。
病人呕血通常出血位置在上消化道，上部内窥镜检查有助于在直视下确定出血来源。上消化道内镜检查时需通过柔性管将光纤摄像机送入食管，通过胃并进入十二指肠，这一过程可直视胃肠道黏膜，以识别潜在的出血来源。对于个别出血活跃，内窥镜无法识别出血部位的病人，可通过血管造影进行评估来确定出血的位置和治疗方案。病人排出鲜红的血便或黑便可能为下消化道或较快的上消化道出血，如果怀疑下消化道出血，应行下消化道结肠镜直视检查，其类似于胃镜，但是从肛管插入至回肠末端。另一种内窥镜为推进式肠镜，也被称为单或双球囊肠镜［13-14］，与消化道内镜类似除了其顶端有气囊。这些专业肠镜检查的范围较长，通过交替充气和放气的气囊更深推入肠道。
X线也可以检测消化道出血，病人服下钡剂后钡剂通过食管、胃和小肠，再利用透视观察，被用来识别狭窄、溃疡或胃肠道出血的来源。另一个放射学检查是放射性核素扫描，通过抽出病人少量的血液，用少量的放射性物质标记红血细胞，然后再注入病人体内，被标记的红血细胞通过一系列的透视图像观察，看在胃肠道的任何区域是否外渗。最后一个影像学检查用于急性消化道出血的情况：血管造影术，将造影剂注射到病人的血管后透视下观察，以确定出血部位，然后进行栓塞治疗［15］。
无线式胶囊内镜检查是一种新的诊断检查，可找出不明原因的失血与消化道出血的来源［16-19］。Min等［17］研究报道，无线胶囊内镜对治疗不明原因的消化道出血既实用又安全。肠道准备充分后，病人吞服无线胶囊型摄像机，其收集的信息由一个随身佩戴的视频记录器接收。胶囊型摄像机通过胃肠道移动的同时发射视频及位置信息，出血或异常的区域将被发现并记录下来。该胶囊的主要优点是无创，并可以检查整个小肠，但其主要缺点为不能组织取样或治疗性干预。
4治疗
如果内窥镜检查过程中发现出血部位，则通过内窥镜手术进行治疗。内镜操作失败或检查未见异常时，可给予病人奥曲肽［4］，该药物通过收缩动静脉畸形起效，奥曲肽在VAD及动静脉畸形慢性出血的病人疗效显著［4，20-21］。奥曲肽可以减少输血机会以及住院治疗时间，副作用包括头痛、胃肠道反应（痉挛腹痛，腹泻，便秘，恶心，呕吐）和心动过缓。
5对病人进行教育
在VAD植入术前就应开始对病人的教育，由于病人有知情同意权，医疗人员有责任让病人了解包括非手术出血可能并发症的发生率及其他一些潜在风险。VAD被植入后，应对病人宣教与出血相关的症状和体征。如果病人怀疑有胃肠道出血，护士应提供必要的胃肠道准备和代缴抗凝剂。护士应熟悉消化道出血后应如何处理并解释给病人。最后，护士需对病人讲解与消化道出血相关的药物，并回答任何相关问题。
6结论
植入心室辅助装置已被证明在长期治疗病人心脏衰竭方面是成功的，虽然这些设备可以拯救生命，但目前由于种种限制，仍无法对每个医疗地点、每个病人普及。消化道出血已经是植入VAD一种已知的并发症，接受VAD方案治疗的病人往往有多种伴随的危险因素，增加了治疗的难度。因此只有医护工作的每个成员更加了解这种并发症，才能提高护理质量和成果，才能与医疗人员之间的跨学科合作创造更好的效果。
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（收稿日期：2014-02-10）
（本文编辑冯晓倩）