黄素萍 江文昊 梁佩伦 牟正贤
摘要目的：探讨ICU多重耐药鲍曼不动杆菌的预防及护理方法。方法：对我科收治的15例多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者采取综合预防和护理措施，观察其疗效及死亡率。结果：10例患者拔除气管套管后恢复良好，3例患者长期带管生存，2例死亡。结论：通过鲍曼不动杆菌耐药监测系统的检测、抗菌药物合理应用及监管，重视手卫生和病房的消毒隔离；对高度耐药菌株感染患者进行主动隔离，防止交叉感染；合理的营养支持，以增强抵抗力；气道湿化要适度，注重翻身扣背后的及时吸痰；进行吞咽功能的训练以促进其功能恢复，尽早拔除气管套管等，可降低多重耐药细菌感染发生率，多重耐药鲍曼不动杆菌感染后患者能够得到有效的恢复，降低死亡率。
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关键词 ：ICU；多重耐药鲍曼不动杆菌；预防；护理doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.017
作者单位：523902东莞市广东省东莞市虎门医院
黄素萍：女，本科，副主任护师
细菌对抗菌药物的耐药性问题已经引起了各国医务工作者的关注 。病原菌耐药导致医院感染和医疗费用增加 ，加重了家庭和社会的经济负担。预防医院病原菌耐药的产生和传播 ，是有效降低这类感染的发生率和病死率的最重要措施。鲍曼不动杆菌是一种革兰氏阴性非发酵杆菌。该菌广泛存在于外界环境中 ，是人类和动物皮肤、呼吸道、胃肠道的正常菌群，为医源性脑膜炎、中耳炎、败血症的条件致病菌 ，可引起医院获得性肺炎、伤口感染、败血症、脑膜炎、中耳炎和泌尿系统感染。随着广谱抗生素在临床上的大量使用 ，由鲍曼不动杆菌引起的院内感染逐年增加。在ICU的危重患者，由于原发病的影响，以及各种有创性的检查治疗措施的应用，医院感染发生率较普通患者高3倍以上。鲍曼不动杆菌是引起院内感染的重要条件致病菌，在危重症患者、烧伤患者、早产儿中感染率较高，易交叉感染，而且由于细菌的变异、耐药率的增加出现多重耐药鲍曼不动杆菌，甚至泛耐药鲍曼不动杆菌感染，导致治疗难度加大，ICU的治疗费用和病死率明显增加。如何减少和避免泛耐药鲍曼不动杆菌的感染关系到ICU患者的治疗效果和命运，是极其重要的课题。我院ICU 2012年10月~2013年5月收治鲍曼不动杆菌感染患者15例，治疗效果满意，现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院ICU共收治患者110例，其中颅脑外伤46例，自发性脑出血54例，脑梗死10例。留置人工气道行呼吸机辅助呼吸41例次。使用呼吸机1~28 d。根据病情行痰培养结果：呼吸机辅助呼吸治疗后48 h内培养结果阳性1例，5 d阳性3例，7 d阳性13例，15 d阳性为28例。共检出多重耐药细菌感染患者23例，鲍曼不动杆菌感染15例，鲍曼不动杆菌感染患者中男 11例，女4例。年龄13~85岁，平均48.6岁。
1.2方法研究证实，早期监测，加强洗手，加强抗菌药物使用的管理，建立耐药监测，对降低多重耐药非发酵菌的感染率有积极的作用［1］。我院建立细菌耐药和抗菌药物使用的监测系统、制定抗菌药物使用的规范和相关政策、实施消毒隔离、医院参与负责监督等，有效降低ICU鲍曼不动杆菌耐药性的产生。
1.2.1应用鲍曼不动杆菌耐药监测系统我院ICU已完善好相关细菌培养机制，凡气管切开或气管插管呼吸机辅助治疗患者均在呼吸机辅助呼吸治疗后48 h，5，7，14 d分别取气管内分泌物培养，脱机后在痰液量及痰液性状改变时留取分泌物培养，能够很好地监测各类细菌种类及耐药性。
1.2.2抗菌药物的合理应用与监管滥用抗菌药物是引起鲍曼不动杆菌耐药的主要因素，广谱或超广谱抗菌药物的应用使多重耐药鲍曼不动杆菌产生增多，给重症感染的治疗带来了困难。我院ICU医师们能根据患者细菌培养结果，通过药敏报告合理选用抗菌药物。在监控方面，质控办制定不同技术职称的医师抗菌药物的使用资格，严格控制和审核抗菌药物的使用；医院成立药物管理委员会，从药品采购开始委员们就进行把关，并每季度检查抗菌药物的合理使用情况，对违反规定使用的与质控分数和奖金挂钩，进行奖惩。减少抗菌药物不规范使用的情况，预防和控制耐药的发生，也控制和降低了总的医疗费用。
1.2.3消毒重视手的消毒，医护人员的手是传播耐药菌的重要途径 ，在做与患者身体接触的护理与检查治疗等 ，通过皮肤接触及皮肤与患者体液、血液、污染物等接触 ，将耐药菌传给易感宿主。手的清洁卫生和消毒是防止医院感染的重要措施之一，良好的手卫生能减少50%的医院感染［2］。我院进入ICU的医护人员先在入口处洗手，每张病床旁均有洗手池，备洗手液、擦手纸，在接触患者前后均要按照六步洗手法认真洗手，每床配备久清消毒液进行快速手部消毒。患者周围的环境是耐药菌的重要储藏所，耐药菌通过污染的空气可使易感宿主获得传染 ，有报道表明ICU的环境污染是造成鲍曼不动杆菌感染的重要因素［3］，因此 ，我们重视环境的定期消毒：空气消毒每天3次，每天通风换气3次。家属探视不进入室内，隔窗探视。病床、床头桌，呼吸机面板、监护仪面板、注射泵等物体表面每日用含有效氯500 mg/L消毒剂擦拭2次，遇到污染随时擦拭消毒。呼吸机管道每周更换1次。患者使用的体温计、听诊器、血压计袖带、手电筒、碘伏酒精消毒瓶等诊疗用具均每床1套。地面使用含有效氯500 mg/L消毒剂湿拖每日2次，遇到污染随时消毒清洁。多重耐药性鲍曼不动杆菌感染患者用后的物品先用含有效氯500 mg/L消毒剂浸泡消毒再清洗，回收到消毒供应中心的要密封有特殊感染标志。被服用后密封存放标明特殊感染，由专门的机构回收处理。患者转出、出院或死亡后所有物品进行终末消毒，病床、气垫床床垫一起推到消毒间清洗消毒，晾干备用。医护人员进入ICU穿的拖鞋每日用含有效氯500 mg/L消毒剂浸泡消毒1次［4］。
1.2.4隔离耐药菌寄殖者与感染者的隔离，鲍曼不动杆菌耐药菌在患者中间的传播方式与其敏感细菌的传播方式主要是通过接触传播 ，也可以通过空气微粒传播。细菌一旦产生耐药性，也特别容易传播耐药，易在ICU中流行。对高度耐药菌株感染患者进行主动隔离，是控制鲍曼不动杆菌医院感染的重要环节［5］。对感染此类细菌患者进行隔离，可以减少和预防鲍曼不动杆菌耐药菌的传播。我院对多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者采取单间隔离，床头设置明显的隔离标志，在治疗护理集中的日间提供专人护理，进入病室治疗护理要穿隔离衣。所有进入ICU的医护人员先在入口处洗手，戴口罩、帽子，医师要穿隔离衣，换拖鞋（或者穿鞋套），护理人员穿ICU专用的衣裤，换拖鞋，外出要穿外出服。
1.3护理
1.3.1做好平时消毒医护人员在为患者提供治疗护理前后常规进行六步洗手法认真洗手，紧急情况下用消毒液进行快速手部消毒或者戴手套，严格按操作规程进行各项操作，严格执行消毒隔离制度，杜绝交叉感染的发生。
1.3.2合理营养，增强患者免疫力现阶段绝大多数抗生素对于多重耐药性鲍曼不动杆菌感染均不敏感，药物治疗对于感染的控制并不理想，所以要应用一些增强免疫的药物，增强患者的免疫力；同时根据病情给予胃肠内营养或者胃肠外营养。在急性期根据医嘱合理安排液体的输入，保证水、电解质和酸碱的平衡，维持机体内环境的稳定；患者原发病情平稳之后转入普通病房积极治疗，护士指导患者家属正确配置营养餐，使患者能够得到适宜的营养。
1.3.3口腔清洁与气道分泌物清除建立人工气道患者，给予口腔护理每日3次，保持口腔清洁。气管套管尽量使用带声门下吸引的套管，定时在声门下抽吸，并进行气囊漏气和压力的测试，要求气囊压力<18 mmHg［5］，以保持气道的密闭性，防止口咽部分泌物流入气道内，但又不影响气管黏膜血运。给予患者适度的气道湿化，在定时扣背的基础上采用密闭式吸痰管按需吸痰，尽量清除痰液，减少细菌在气道内停留时间，降低患者感染加重的风险。
1.3.4吞咽功能训练康复治疗师通过吞咽治疗仪辅助治疗每日2次，并每天进行吞咽功能训练，促进患者吞咽功能恢复，使患者能够很好地进行吞咽，有效地自行清除口腔分泌物，保持良好的口腔卫生，为后续的拔除气管套管创造有利的条件。
2结果
通过积极治疗和护理，患者感染得到控制，痰液量减少至正常水平，10例患者已拔除气管套管，生活质量得到明显改善，3位患者长期带管生存，死亡2例（均为中枢性呼吸循环衰竭死亡）。
3讨论
ICU是医院感染的高发区，是医院细菌耐药产生的中心，也是多重耐药的来源。王风秀等［6］报道1所医院ICU院内感染发生率为40.36%，85%以上为革兰阴性菌，其中鲍曼不动杆菌比例高达32.99%；其次为肺炎克雷伯菌，占17.78%；铜绿假单胞菌占17.53%。超广谱抗菌药物的使用非但没有使医院感染率下降，反而使鲍曼不动杆菌及其他革兰阴性杆菌和念珠菌感染增加，并出现了多重耐药菌。有文献报道，多重耐药性鲍曼不动杆菌在ICU的发生率为29.9%［7］，死亡率可达31%［8］。鲍曼不动杆菌引起院内感染，近年来越来越受到重视。随着大量广谱抗生素的应用，鲍曼不动杆菌常用的抗生素的耐药性总体呈上升趋势，且出现多重耐药性的趋势。我院通过鲍曼不动杆菌耐药监测系统的检测、抗菌药物合理应用及监管，对多重耐药鲍曼不动杆菌易感患者进行积极的预防，对感染患者进行有效的护理，包括重视手卫生和病房的消毒隔离，强化无菌操作，对高度耐药菌株感染患者进行主动隔离，防止交叉感染；保证患者的水、电解质及酸碱平衡，合理的营养支持，以增强抵抗力；保持口腔清洁，适宜的气囊压力，尽可能减少口咽部分泌物进入气道内，适度的气道湿化，注重翻身扣背后的吸痰，吸痰时吸尽积聚的分泌物；在积极治疗原发疾病的基础上康复治疗师通过吞咽治疗仪的辅助治疗和进行吞咽功能的训练以促进其功能恢复，尽早拔除气管套管等行之有效的护理，使得我科多重耐药细菌感染发生率明显降低，多重耐药鲍曼不动杆菌感染者恢复较好，死亡率13.33%。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-22）
（本文编辑 崔兰英）