王俊青 王菊靳 舒雅 宋红
摘要目的：探讨自然分娩时会阴切口改进缝合方法的效果。方法:将2010年1月~2013年12月600例自然分娩的产妇随机等分为观察组和对照组。其中对照组采用会阴切口分层连续缝合法，观察组（缝合改进组）采用会阴切口皮肤、皮下组织、肌层间断全层缝合法。比较两组产妇切口Ⅰ、Ⅱ期愈合，切口硬结，切口感染及术后性生活满意度情况。结果：观察组Ⅰ期愈合率高，无切口硬结及感染发生，术后性生活满意度高，两组比较均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：间断全层缝合法缝合会阴切口，切口无硬结反应，拆线后产妇舒适无痛，感染率低，切口愈合好且外观平整无瘢痕，并且提高了产妇术后性生活满意度。
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关键词 会阴切口；改进缝合；间断全层doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.026
O bservation the effect of improvement perineum incision suture
WANG Jun-qing,JIN Shu-ya,SONG Hong
（Huaguo Hospital of DongFeng Automobile Company,Shiyan442049）
WANG Ju
（Shiyan People′s Hospital,Shiyan442000）
AbstractObjective：To study the effect of perineum cut openings improvement suture method.
Methods:All 600 cases of natural childbirth puerpera were randomly divided into observation group and control group.Control group adopted episiotomy layer continuous suture.Observation group(suture improvement) used the perineum incision of the skin,subcutaneous tissue,muscle layer of discontinuous full-thickness suture.Compareed two groups incision Ⅰ,take out stitches Ⅱ healing rate and the same period of time after incision scleroma reaction,infection,postoperative sexual satisfaction index contrast and analysis.
Results:In the observation group Ⅰ stage healing rate was higher than control group,no scleroma reaction,no incision infection,postoperative sexual satisfaction was higher,the difference significant with statistical significance compared with control group (P＜0.05).
Conclusion:Full-thickness suture episiotomy,incision no scleroma reaction,after remove the patient comfortable and painless,infection rate is extremely low,incision healing and better appearance is flat scars,and improve sexual satisfaction postpartum.
Key wordsThe perineum incision;Improving suture;Intermittent full-thickness
会阴切开缝合术是产科手术，多用于产妇自然分娩中子宫收缩乏力、第二产程延长者。产妇、胎儿异常者及初产妇需进行胎头吸引、产钳助产时，目的是减轻分娩时的阻力，避免会阴严重撕裂伤。会阴切开很大程度可以避免母婴的产时损伤，对缩短第二产程或减少早产儿、新生儿颅内出血等有着积极的意义。传统的缝合方法会阴切口感染、产后会阴疼痛难忍、切口裂开发生率较高［1］。为此我科对自然分娩会阴切口采用改进缝合，即皮肤、皮下组织、肌层、间断全层缝合法（以下简称间断全层缝合法），取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院产科2010年1月~2013年12月自然分娩的产妇600例，其中初产妇576例，经产妇24例。年龄19~38岁，平均（25.71±8.30）岁。孕周36~42周，平均（38.42±14.62）周。切开方式：会阴左斜切开578例，右斜切4例，直切开18例。顺产594例，胎头吸引3例，产钳助产2例，臀牵引1例。将600例产妇随机等分为对照组和观察组，两组产妇年龄、孕周及分娩方式等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1观察组采用间断全层缝合法，在胎儿及其附属物娩出后，先常规检查胎盘、胎膜及软产道情况，若无异常，即可缝合会阴切口。先用2/0的快薇乔肠线从切口顶端0.5 cm处开始间断缝合阴道黏膜至处女膜内缘，在缝合处女膜外缘至黑白交界处时进针穿过组织要深一些，甚至进针可以倾斜深至切口内端的皮下组织，因该处缝合线不拆，这样利于组织愈合和拆线后切口安全。再选用合适三角针及4号线间断、全层缝合皮肤、皮下脂肪、肌层。缝合针距1~1.3 cm左右，切口出血多的缝合针距适当密一点，切口渗血少的针距适当稍大，但都要适中，缝合过密影响切口循环，过稀切口组织对合不严密不利其愈合。进针点距切口边缘视切口深浅度酌情而定为1.3~1.5 cm左右，切口深度大的，缝合进针点距切口边缘距离稍大，这样可拉合切口两侧促进其愈合。中切口一般缝2~3针，斜切口3~4针，视切口大小而定。中切口4 d拆线，侧切口5 d拆线。切口间断全层缝合技巧要点：在缝合处女膜内侧1~2针起至黑白线之间的切口组织，从阴道侧进出针时要穿过切口内侧组织要深一些，缝合可达切口厚度内侧的2/3，因为这样可吸收的缝线穿过的组织深、缝线对切口的拉力大，该线不拆，固定组织的时间长、利于切口安全愈合，丝线缝合切口外侧组织的进针深度要超过切口组织外侧厚度的1/3，这样缝合的切口组织不留死腔，皮肤侧缝合组织少，线牵拉力小，产妇切口疼痛轻，拆线后对切口影响较小，只要缝合切口按要点操作，切口即可安全愈合。
1.2.2对照组采用分层连续缝合法。阴道黏膜缝合两组相同。肌层、皮下脂肪层都用2/0薇乔肠线分层连续缝合至切口远端顶部皮内出针，调转方向沿切口皮肤行皮内连续缝合至处女膜环外缘处打结，进针深度及针距大小尽量一致，使皮缘对合严密平整。为防止线结滑脱，每次打3个结。无需拆线，3 d出院［2］。
两种缝合方法都要求缝合时兜底不留死腔，恢复组织解剖位置和组织对称，缝合手法垂直顺势进出针，尽量减少对组织的强力牵拉，以减轻组织损伤及产妇疼痛。
1.3切口缝合术后护理产后除常规的会阴切口清洁消毒外，还要注意产妇心理干预和预防产后便秘。
1.3.1会阴切口缝合术后心理干预自然分娩的产妇，产后多因产时消耗和会阴切口疼痛不敢排便，害怕小便污染切口、大便会引起切口疼痛。指导产妇克服恐惧心理，尽早排便，不仅可以预防便秘、尿潴留及泌尿系感染，还有利于切口愈合。
1.3.2会阴切口缝合术后防便秘干预会阴切开缝合术后应让产妇采取切口对侧卧位，指导产妇保证充足的休息和睡眠，逐渐增加活动的时间和范围。产妇产后因会阴切口疼痛卧床时间多、肠蠕动慢及进食粗纤维少等原因易发生便秘。每天早晚交接班时询问产妇排便情况，告诉产妇预防便秘对切口愈合的重要意义，即产前若便秘发生，用力排便，对切口有牵拉撕扯作用不利于切口愈合；拆线后5 d内便秘，用力排便有可能引起切口部分裂开。嘱家属及产妇膳食要平衡，不但营养丰富，还要进食富含粗纤维蔬菜水果促进肠蠕动，并鼓励产妇每天有意识的定时排便可以预防产后便秘，养成定时排便的良好习惯，产妇将受益终身。对于已发生便秘的产妇可指导其每天或隔天用开塞露排便，以确保会阴切口拆线后切口不会裂开。
1.4会阴切口愈合和性生活满意度的评估标准（1）切口愈合。切口Ⅰ期愈合：切口平整，局部无红、肿、压痛及硬结；Ⅱ期愈合：切口平整，皮肤发红、压痛有硬结。（2）切口感染。切口局部组织红肿压痛伴脓液或水样物质流出，切口裂开［3］。（3）切口硬结。产后40 d按压切口局部组织较硬如鼻尖硬度，范围约2 cm×4 cm。（4）术后性生活满意度随访。产后42 d至产后8周,无性交痛为优；产后8~12周，性生活顺利为良；12周后仍有不适为差［2］，性生活优良即为满意。
1.5统计学处理采用SPSS 13.5统计软件进行统计学处理,计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
会阴侧切术避免了会阴撕裂伤，切口整齐更易外科修复。随着会阴切开术的应用，对会阴切口缝合方法的改进一直是助产人员探讨的话题，更是一个助产士能胜任工作的基本技能。但至今各种改进的缝合方法如“8”字全层缝合法［3］、分层连续皮内缝合［2］、分层间断皮内连续缝合［4］、会阴切口皮下美容缝合［5］等结果仍存在不足之处。“8”字全层缝合法，缝合技术难度较高，拆线也较复杂［1，3］，缝合时产妇痛苦较大，并且该缝合方法要求“小切口”使用效果较好［6］。而分层连续皮内缝合、分层间断皮内连续缝合、会阴切口皮下美容缝合，虽然减少了切口内缝线、线结，但切口内仍有肠线存在，尤其皮内或皮下连续缝合的，肠线在较浅的皮下组织内吸收所需较长的时间，容易引起广泛的组织反应，而产生局部硬结造成切口感染裂开而影响愈合，即便使用高质量的缝线，仍有1.82%~2.2%的排线反应及0.36%的切口裂开［4-5］。这几种改进缝合方法与熊永芳提倡的会阴切口缝合改进原则［7］：“减少进出针次数、缝线及结头”仍有不符的地方，其实质意义不大［6］。会阴侧切缝合技术的把握是多方面的，精湛的会阴缝合技术可以明显减少会阴切开术后感染的发生率［7］，因此提高切口缝合技术和选择高质量缝合对切口愈合也至关重要。
随着科技的发展，高分子可吸收缝线被接受，其表面有硬脂肪酸钙混合涂层，可通过水解作用使缝线的共聚物降解为乙二醇和乳酸被吸收，无抗原性和致热源性，组织反应轻是其特点［4,5-7］，术后1个月失去张力，无异物残留，不易形成硬结，切口愈合好，所以在缝合会阴切口尽量选择高质量的缝合线。本研究观察组产妇使用薇乔线缝合阴道黏膜仍有1例发生不吸收现象，产妇产褥期内阴道总有不适感，42 d复诊时发现阴道缝线未吸收仍较新鲜，拆除缝线后1周后随访，患者已无不适感。本组间断全层缝合中2例Ⅱ期愈合与其产前阴道炎伴贫血较重有关，针对此2例产妇我们采用大黄（研粉）、芒硝粉按1∶3比例共400 g混匀分装在2个10 cm×10 cm无菌纱布袋内外敷会阴切口，一次30 min，每天2次，2 d后切口明显好转，切口红肿和疼痛消失，效果显著。中药大黄和芒硝都是苦寒的药，有功积、泻火、解毒祛瘀和破血、行血、散结消肿的功效［8］，因此，产后发生切口红肿疼痛时可尝试中药外敷效果满意。
会阴切口间断全层缝合法属于改进优势缝合法，其优点：（1）操作简便易行，缝合技术难度小，按组织原解剖关系对合，切口整齐。（2）缝合切口速度快，切口暴露时间短，进出针数少，缩短了缝合时间，减轻产妇的痛苦。（3）切口拆线后其内部无缝线和线结不会产生排异反应及切口硬结，更大程度上降低了切口感染率，利于切口愈合，减少了瘢痕形成。（4）该方法安全范围更广，适合自然分娩行会阴切开的产妇。（5）产后性生活满意度高，生产12周后产妇的性生活基本无不适表现。间断全层缝合法不但进出针次数少，而且切口拆线后内无缝线和结头更利于切口组织愈合，具有临床推广使用价值。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-08）
（本文编辑陈景景）