王燕芳 王秀芳
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.092
作者单位：448000荆门市湖北省荆门市第一人民医院血液净化科
王燕芳：女，大专，主管护师
通讯作者：王秀芳，女，大专，副主任护师
健康通畅的血管通路是慢性肾功能衰竭患者得以有效透析、长期存活的基本条件［1］。动静脉内瘘对于维持性血液透析患者来说就是一条“生命线”，是目前透析患者最理想的选择［2］，它具有血流量充足、维持通畅时间长、穿刺操作方便、感染和出血的并发症少、可供长期反复使用等优点［3］，在临床上普遍应用。我国目前绝大多数患者都是采取居家式定时返院透析治疗，因此内瘘的护理除了透析治疗中的护理外，患者透析结束回家后的自护也非常重要。近期我科发生1例动静脉内瘘自护不当致闭塞，为了杜绝后患，汲取教训，现将其发生原因及预防措施报道如下。
1病例介绍
患者，男，66岁，因糖尿病慢性肾功能衰竭行维持性血液透析治疗，2次/周，4 h/次。于2013年2月25日首次行“桡动脉-头静脉吻合”动静脉内瘘术，4月4日，经2名从事血液透析专科护理分别达4年和6年的主管护师联合进行动静脉内瘘评估，确认内瘘发育成熟，达到使用条件。2人共同制定出内瘘穿刺计划，然后由其中1名护师进行穿刺，穿刺顺利，随即进行透析治疗4 h，过程顺利，期间责任护士对患者及老伴给予内瘘自护指导。透析完毕，责任护士采取无菌棉球压迫针眼5 min，再用弹力绷带环形缠绕适当加压包扎固定，以针眼无渗血，患者感觉舒适，能触及内瘘血管搏动震颤为宜。30 min后再次查看穿刺点无渗血，酌情放松弹力绷带，内瘘侧肢体末梢血循环好，内瘘血管搏动震颤音强，指导并协助患者着宽松质柔的上衣。嘱患者及家属避免内瘘侧肢体受压、提重物，到家后取下弹力绷带，穿刺点保持清洁干燥。为了避免病菌从针眼处侵入致内瘘感染，告知患者4 h后揭去穿刺点的无菌医用敷贴，保持清洁干燥，24 h后再清洗、湿热敷内瘘侧前臂，最后将多磺酸粘多糖软膏均匀涂抹于血管对应的体表投影皮肤表面。4月8日来院行动静脉内瘘第2次穿刺透析，整个透析过程顺利，透析结束后穿刺点经压迫止血、弹力绷带适度加压包扎，评估内瘘血管搏动震颤正常后，责任护士再次予以叮嘱后回家。4月11日，患者来院行透析治疗，护士发现患者穿刺点皮肤上仍覆盖创可贴，其上有透明胶布环形缠绕3周，检查内瘘已闭塞，经确认已无法恢复。立即报告当班医师，并协助医师予颈静脉临时导管置入术，行无肝素透析2 h后返回住院病房，次日在近心端距原吻合口上方5 cm处行同侧动静脉内瘘术。
2自护失败原因分析
动静脉内瘘闭塞原因早期主要是技术上或解剖学原因；晚期主要为内瘘血管可形成血管瘢痕，血管逐渐变细，最后闭塞；生活不规律，不小心碰撞到内瘘处，或血液透析后按压时间过长等也可导致内瘘闭塞［4］。
经仔细询问，本例患者系害怕敷贴脱落发生内瘘感染，而用透明胶布环形缠绕3圈以固定敷贴，因缠绕过紧、时间过长，导致内瘘的闭塞。可见本例动静脉内瘘闭塞的直接原因是长时间压迫血管形成血栓所致。对其深层原因分析认为，一是患者及老伴均为老年人，认知能力相对退化和/或缺乏，对动静脉内瘘是透析患者的“生命线”认识不足，对内瘘的护理观察要点没有充分理解，对内瘘手术的原理缺乏认识；二是患者及老伴系外地人且文化程度低（小学以下），口音浓厚，客观上存在与护士言语交流的障碍，最终导致患者的错误处置。患者在家松解覆盖针眼的弹力绷带后，在原处用透明胶布环形多圈缠绕且过紧是导致内瘘闭塞的直接原因。
3预防措施
3.1早期开展内瘘自护的指导工作自内瘘建立之日起即开展指导患者进行正确内瘘自护的准备工作。首先责任护士应准确评估、充分把握患者及主要陪护人员的认知能力，对认知能力不足的患者可邀请其认知能力较高的家属参与内瘘自护工作。护士在与患者的沟通中，应加强语言表述的综合应对能力，给予认真、形象、生动多层次细化的讲解和示范，必要时要求患者适时复述、精度模仿，确保信息传递的及时、准确、全面。然后教会患者及家属在日常透析间期的具体自护方法，如睡眠时不可压迫内瘘侧肢体，禁止在内瘘侧进行静脉采血、注射、测量血压，加强内瘘侧肢体的功能锻炼，及时予以内瘘早熟操干预，包括弹钢琴运动、握拳运动、握弹力球运动和握弹力球配合头静脉加压运动［5］。避免过早使用内瘘，提高护理人员的穿刺操作技能，局部包扎要适宜。在栓塞或狭窄发生之前正确的预防、护理是动静脉内瘘延长使用时间最有效的方法。对由于穿刺按压不当致局部渗血形成皮下血肿者，早期用冷敷，出血停止后用50%硫酸镁粉湿热敷患处。对血管壁弹性差或有皮下硬结时，用新鲜土豆片敷贴加多磺酸粘多糖乳膏涂擦可有效保护内瘘［6］；对内瘘血管充盈不佳者，可用热毛巾湿敷或温水浸泡，调好水温，以免烫伤皮肤。加强透析间期的饮食管理，体重增长控制在干体质量的5%。对即将使用内瘘的患者及主要陪护者进行一对一的健康教育和自护示范，经护士长或质量控制小组测试合格后，方可进行动静脉内瘘穿刺透析。
3.2建立内瘘自护电话回访与提醒警示制度对于老年以及糖尿病肾功能衰竭透析等内瘘自护高危人群，由责任护士在关键时间点进行电话回访指导，必要时要求患者回医院或到就近的社区卫生服务点进行护理。
3.3培养维持性血透患者每日自检动静脉内瘘的好习惯建议患者每天进行动静脉内瘘的检查3~4次，即晨起、午时、黄昏、睡前，方法为将2～3个手指指腹放于内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在，也可以用对侧耳朵倾听血管杂音（流水音、沙沙声），如果震颤和杂音消失、变弱应及时到医院处理。
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参考文献
［1］李青春.动静脉内瘘术后行血管穿刺致假性动脉瘤的护理［J］.实用临床医学，2012，13（12）：127-128.
［2］沈练林，陈会荣.血液透析患者动静脉内瘘的护理体会［J］.中外医学研究，2010，8（17）：115.
［3］王亚静，王凯.动静脉内瘘的围手术期护理体会［J］.中国保健营养，2013，23（11）：6715-6716.
［4］安义静.动静脉内瘘闭塞的原因分析及护理对策［J］.山西医药杂志，2012，41（9）：983-984.
［5］陈燕，伍成霞，范星，等.自创内瘘早熟操促进头静脉动脉化［J］.护理学杂志，2011，26（7）：14-16.
［6］刘月英，李远征.土豆片敷贴加喜辽妥涂擦对动静脉内瘘的护理观察［J］.中国美容医学，2011，20（5）：283.
（收稿日期：2013-11-06）
（本文编辑 陈景景）