王钰炜 王丽竹
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.093
作者单位：310003杭州市浙江大学医学院附属第二医院
王钰炜：女，本科，主管护师
破伤风是由破伤风杆菌引起的一种急性特异性感染，主要表现为全身或局部肌肉的持续性收缩和阵发性痉挛［1］。 临床上重症破伤风指Ablett Ⅲ／Ⅳ级，此型病情凶险，治疗棘手且病死率高［2］。结核性脑膜炎起病隐匿，为结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症［3］，治疗不及时或出现昏迷的患者，病死率接近50%［4］。临床上，重症破伤风合并结核性脑膜炎的病例少见，病情复杂，症状凶险，护理难度大。我科收治1例重症破伤风合并结核性脑膜炎患者，经早期行预防性气管插管、浅插法密闭式吸痰、持续抽搐的管理、镇静评估等措施后康复出院，现将急救护理体会报道如下。
1病例介绍
患者，男，59岁，2014年1月12因右足外伤皮肤破溃2周、畏寒发热1周入院，诊断重症破伤风。入院时神志淡漠，GCS评分7分，口齿含糊，牙关紧闭，坐位时上身、手臂、面肌不自主抽动，有角弓反张，出汗明显，右足背有2 cm×2 cm结痂伤口，略发红，无渗液，T 36.0 ℃，HR 95次/min，BP 88/59 mmHg，R 20次/ min，SpO2 99%。医嘱予接触隔离、吸氧、心电监护、大剂量破伤风抗毒素（5100 IU）对抗治疗，常规使用抗炎、升压、镇静、护胃、化痰、营养等对症支持治疗。患者次日出现全身震颤、牙关紧闭伴屏息现象，立即行预防性气管插管，人工呼吸机辅助通气，加用人破伤风免疫球蛋白治疗及镇静。腰穿检查：颅内压为300 mmH2O，予甘露醇及甘油果糖交替脱水治疗。脑脊液报告显示：蛋白439 mg/dl，氯化物115 mmol/L，糖2.02 mmol/L，ADA 15 U/L，请结核科会诊考虑结核性脑膜炎，联合使用链霉素、异烟肼、利福平抗结核治疗。患者治疗6 d后意识转清，呼之能睁眼，RASS评分为-1分，自主呼吸平稳，体温、血压、氧饱和度维持在正常范围，继续使用抗结核及抗破伤风药物。2周后停用镇静药物并撤机成功，于住院19 d后治愈出院。
2急救与护理
2.1早期预防性气管插管重症破伤风死亡原因中呼吸道窒息居首位，因此保持气道通畅尤为重要。早期人工气道的建立，不仅便于清除呼吸道分泌物，还能防止喉痉挛引起的窒息。本例患者入院时牙关紧闭，面肌不自主抽动，伴角弓反张，立即床边备呼吸皮囊及气管插管用品，严密观察呼吸频率及节律、血氧饱和度，防止呼吸衰竭及窒息。患者次日出现呼吸屏息，当时血氧饱和度98%，即刻行预防性气管插管，予人工呼吸机辅助呼吸，为患者提供了良好的通气保证，后期病情稳定后，逐渐减少人工通气的频率并监测血气分析，最后成功撤机。
2.2浅插法密闭式吸痰护理本例患者为重症破伤风合并结核性脑膜炎，研究表明［5］，深部吸痰可以明显诱导刺激性咳嗽，进而升高颅内压，浅插法吸痰对颅内压影响小［6］，因此采用浅插法密闭式吸痰。我们通过听诊痰鸣音和观察血氧饱和度指标相结合确定吸痰的时机，吸痰时动作轻柔，根据气管插管的深度，将吸痰管头端深度保持在气管插管内部最前端，对患者刺激小，可避免阵发性痉挛［7］，整个吸痰操作在密闭条件下进行，避免了分泌物喷出时对人、物及环境的污染，有效避免了交叉感染及院内感染的发生，并明显减少了操作者被污染机会，提高了护理工作的安全性［8］。
2.3持续抽搐的管理患者入院时诊断为重症破伤风，有角弓反张及肌肉阵发性痉挛现象，护士在观察抽搐发作的频率及形式时发现患者还存在着持续性的肌肉震颤和颈项强直，而且在休克纠正的情况下，患者仍意识淡漠，立即将观察到的情况报告医师，医嘱立即镇静后行腰穿检查，结果显示该患者合并有结核性脑膜炎，加用抗结核药物治疗后，继续观察患者抽搐情况并详细记录，发现患者肌肉震颤现象减轻，在治疗6 d后意识转清，7 d后肌肉震颤现象消失。
2.4镇静的评估患者早期抽搐发作频繁，必须进行镇静，但是镇静药物的使用在抑制抽搐发作的同时也影响了对患者意识及瞳孔的评估。由于该患者颅内压高达300 mmH2O，随时有发生脑疝的可能，需要严密监测意识、瞳孔变化，防止镇静过深。本例采用咪哒唑仑50 mg微泵维持2~5 mg/h，随意识情况调整，我们采用了RASS镇静程度评分表定时对意识进行评估，结合瞳孔情况调整咪哒唑仑的用药速度，在最大限度控制抽搐发作并保留自主呼吸的情况下，将患者的意识状态维持在RASS评分-1~-2分，患者虽有偶发的肌肉震颤，但无人机对抗、脑疝发生。
2.5特殊药物的用药观察与护理本例患者使用大剂量破伤风抗毒素（5100 IU）和人破伤风免疫球蛋白（1500 IU），极易发生过敏反应。因此我们在用药前后应仔细观察有无皮疹出现，用药过程中严密生命体征，防止过敏反应发生。患者应用的链霉素和异烟肼可引起听神经及视神经损害，在患者意识恢复后及时评估视力及听力情况，随后定期评估，本例患者无视力、听力受损现象。
2.6加强安全护理患者有频繁发作的全身肌肉阵发性痉挛及角弓反张，因此入院后及时予以保护性约束，抽搐时口腔内置压舌板防止舌咬伤，观察约束部位的皮温、肢体活动，及时调整约束带的松紧度，防止医源性损伤，同时要加用床栏以防止坠床。
2.7全面的消毒隔离措施将患者安置于单间，病室遮光、安静，进行接触隔离。医护人员进出戴外科口罩，穿隔离衣，行气管插管时应戴防护面罩，防止体液喷溅，操作前后加强手卫生。
2.8出院指导近年来破伤风的感染原因日益增多和隐蔽，部分病例临床表现亦不典型［9］，为急诊救治带来了较大困难，因此对于表浅伤口应慎重处理，及早明确诊断。本例患者入院时伤口已结痂且较表浅，追问病史得知患者为搬运工人，2周前右足皮肤擦伤后未予重视，无消毒处理，仍继续穿胶鞋上班直至发病，人为地给创面提供了密闭无氧的环境，为破伤风感染创造了条件。因此，宣教患者与家属应重视表浅伤口，伤口一旦产生，必须进行消毒，并观察伤口的进展，防止病情进一步恶化。
3小结
重症破伤风合并结核性脑膜炎的病例临床较为少见，病情错综复杂， 变化快，要求护士在急救护理中有预见性地进行观察，提供个性化护理，要针对患者实际存在的护理问题，采取针对性的护理措施，并且护士要有丰富的多学科知识，主动观察病情，及时调整护理措施，才能收到良好的护理效果。
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参考文献
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［4］顾旭东，孙海晨．结核性脑膜炎的诊治［J］.中国全科医学，2008，11（18）：1623-1625．
［5］Bilotta F，Branca G，Lam A．et al．Endotracheal lidocaine in preventing endotracheal auctioning-induced changes in cerebral hemadynamics in patients with severe head trauma［J］．Neurocrit Care，2008，8（2）：241-246．
［6］胡亚玲，王海燕．不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压力的影响［J］.中华护理杂志，2012，47（1）：37-39.
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［9］戴强生，汪维生，王维平，等．破伤风56例急救分析［J］.急诊医学，2000，9（2）：119-120．
（收稿日期：2014-04-09）
（本文编辑 白晶晶）