许健 吴瑾 乔丽娜
摘要 目的：探讨颅脑损伤后眶顶骨折患者Ⅰ期重建的护理方法。方法：对我科2008年10月~2014年9月收治的15例颅脑损伤后眶顶骨折患者做好围手术期护理。结果：15例患者经治疗均神志清楚，无死亡病例。2例眼球破裂单眼失明，1例复视经眼肌功能训练半年后恢复，4例眶周感觉麻木。结论：通过有效的护理措施，可降低并发症的发生，促进患者早日康复。
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关键词 眶顶骨折；重建；颅脑损伤；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.023
外伤后眶顶骨折常伴随脑损伤和额骨骨折，临床治疗重点往往在脑损伤和额骨骨折上。对遗漏或处理欠完善的眶顶骨折，二期处理不仅难度加大，护理难度也同样加大，该病涉及学科多，合并症种类多，对护理要求高。我科2008年10月~2014年9月联合眼科对15例颅脑损伤后眶顶骨折采用Ⅰ期重建，通过手术治疗与精心护理，取得良好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组15例，男11例，女4例。年龄14~42岁，平均23岁。眶周淤血肿胀15例；突眼2例；脑脊液、脑组织眼漏2例；脑脊液鼻漏2例；眼球破裂2例。致伤原因：车祸伤10例，爆竹伤2例，坠落伤2例，打击伤1例。入院时GSC评分13~15分2例，10~12分13例。意识清楚2例，意识障碍13例。液气胸2例，肋骨骨折2例。
1.2影像学检查所有患者均行头部CT轴位扫描和眼眶的轴位、冠状位及三维重建。15例均有眶顶粉碎性骨折。合并脑挫裂伤14例，硬膜外血肿8例，颅内积气9例。
1.3治疗方法手术时间为伤后1~4 d，15例行全麻手术，均采取冠状切口处理颅内病变和眶顶骨折。翻开皮瓣时，需保留骨膜，以备修补用［1］；在眶上缘上方4 cm处切开骨膜，并向下分离，对眶上神经完整者需保留，必要时磨开神经管。皮瓣下方暴露眶上缘，外侧暴露额颧缝；对颅内血肿和脑挫裂伤常规清除。首先对额颧缝处的骨折进行复位并用钛连接片固定。然后对眶上缘复位，并行坚强固定。接着探查眶顶，对眶顶广泛的粉碎性骨折，在去除游离的骨片后，用塑形钛网修补缺损的眶顶。最后将骨膜平铺于钛网上方，并用人工硬膜补片修补颅底缺损的硬膜，额骨骨折在复位后用钛连接片或颅骨锁固定。对于眼眶下壁骨折者回纳嵌顿眶脂肪和眼外肌，并用可塑形Medpor填充材料修复眶下壁骨折。
2结果
术后随访3~6个月，患者均意识清楚，无死亡病例。眼科情况：2例眼球破裂单眼失明，余13例患者无明显眼球突出或凹陷，1例出现垂直复视，牵拉试验阴性，给予神经营养、眼肌功能训练等，半年后恢复正常。眶周感觉麻木4例。
3护理
3.1术前护理
3.1.1病情观察颅脑损伤后眶顶骨折的患者和眼科的患者不同，送至神经外科的患者常有不同程度的意识障碍，加之额叶损伤伴有精神症状，本组仅有2例患者意识清楚。故应注意观察患者的全身情况，监测患者的意识、瞳孔、心率、血压、呼吸，观察是否有脑疝和脑脊液漏的发生。
3.1.2健康指导及心理支持颅脑损伤后眶顶骨折的患者，由于病情的复杂性、病变部位的特殊性，常因视力下降，眶骨骨折，眼球内陷，容貌外观受损，急于通过手术改变以上情况，但是又惧怕手术创伤及预后不良，常产生不同程度的痛苦、焦虑心理，从而导致患者及家属压力极大。护士在术前应重视对患者及家属的健康教育和心理支持。责任护士应主动关心安慰患者，与患者及家属建立融洽的关系，对术前的各项准备，手术方式、手术特点，术后可能出现的情况及采取的相应措施等问题，向患者和家属做详细介绍，使他们对手术有充分的了解，取得患者和家属的信任，积极配合治疗与护理。
3.2术后护理
3.2.1严密观察病情严密观察患者意识、瞳孔的变化，每小时检测患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化并记录，及时发现有无颅内压增高、脑疝的早期表现。术后第2天复查头颅CT，了解钛网有无移位、有无水肿发生。
3.2.2术眼的观察眼眶骨折整复术最严重的并发症是压迫损伤视神经，导致患眼术后视力丧失［2］，因此，术后监测视力至关重要。术后1~2 d注意检查术眼光感，每小时监测1次，如果发现患者术眼无光感，应立即通知医师紧急处理；如果光感正常，继续通过视力监测灯观察患者视功能至术后3 d。
3.2.3疼痛的护理疼痛是人体第五大生命体征，是观察的重点，也是眼眶骨折术后常见症状。本组患者均有不同程度的疼痛，采用数字分级法（NRS)进行评分,1~3分者，给予解释和安抚，或听音乐的方法转移注意力，减轻精神紧张及疼痛感；4~6分者，遵医嘱给予镇痛药物，并及时评估和记录。
3.2.4脑脊液漏的观察Ⅰ期修补眶顶，可减少脑脊液漏的发生，进而降低感染引起的病死率［3］。本组术后出现脑脊液眼漏1例，脑脊液鼻漏1例，均给予腰大池外引流后停止。腰大池引流期间遵医嘱抬高腰大池引流管10~15 cm，妥善固定，加强宣教，防止脱管。每班观察引流液的颜色、量，保持引流管通畅，严格无菌操作。2例有脑挫裂伤，脑脊液为淡红色。如引流管不通畅，及时冲管，避免脑脊液漏加重。如血性脑脊液颜色加深，应注意排除出血。如果后期脑脊液颜色浑浊，应排除感染。
3.2.5预防感染眶内感染是该手术后最严重的并发症，可导致填充物感染脱出、眼内炎、视力丧失。监测患者的体温变化和术眼局部疼痛情况，遵医嘱使用有效抗生素，保持术眼敷料清洁干燥，换药、滴眼时严格无菌操作。
3.2.6眼球运动功能训练眶顶骨折后，眶内水肿、肌肉嵌顿可造成眼外肌功能障碍和双眼运动不协调从而产生复试。Chi等［4］等对733例眼眶骨折患者的研究发现：眶周淤血、眼球活动受限、复视、眼球内陷是眼眶骨折最常见的症状。术后眼肌运动训练可改善眼部血液循环，减轻肌肉组织水肿，恢复眼球正常运动功能，消除复视。眼肌运动训练方法：患者取仰卧位，护士在距患者双眼正前方50~75 cm处悬挂一彩球，患者双眼追随彩球的运动而运动，每天3次，每次15~20 min，持续至复视症状改善。若患者出现明显的上、下眼睑皮下出血或球后出血、开睑困难时，则暂停眼球运动训练，待出血消退后再进行。护士应给患者解释开始训练时常出现眼球运动痛是暂时的，而且术后早期复视不会立即消失，甚至会加重，必须按要求每日坚持训练。在护士的鼓励和支持督促下，15例患者均积极配合完成了训练。1例患者出现垂直复视，半年后恢复正常。
总之，随着医疗水平的不断提高，各学科亚专业的成立，颅脑损伤后眶顶骨折越来越受到重视。护士应在术前对患者病情全面了解，充分做好术前准备工作。术后加强护理，做好心理疏导，缓解患者疼痛，督促患者积极进行眼球训练，防止并发症发生。
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参考文献
［1］严耀华，沈剑虹，杨柳，等.前颅底多发性粉碎性骨折伴脑脊液鼻漏的修补方法［J］.中华神经外科杂志，2010,26（12）:1133-1135.
［2］肖利华.眼眶手术学及图解［M］.郑州：河南科学技术出版社，2000：3.
［3］Clauser L,Dallera V,Sarti E,et al.Frontbasilar fractures in children［J］.Childs Nerv Syst,2004,20（3）:168-175.
［4］Chi MJ,Ku M,Skin KH,et al.An analysis of 733 surgically treated blowout fractures［J］.Ophthalmologica,2012,224（3）:167-175.
（收稿日期：2014-09-25）
（本文编辑崔兰英）