褚桂林
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.091
随着关节手术技术的提高，人工全髋全膝关节置换术已广泛应用于临床，也是一种重要的治疗手段。2012年3月我科收治1例摔伤致右股骨颈骨折伴10年类风湿性关节炎病史，导致膝关节屈曲挛缩畸形的患者，同期施行同侧人工全膝全髋关节置换术，患者经精心围手术期护理，取得满意效果。现报道如下。
1病例介绍
患者，男，57岁，主因摔伤致右髋部疼痛、活动受限3 d于2012年3月10日9:00收入院，患者有类风湿性关节炎病史10年，查体见四肢关节畸形，右膝呈屈曲挛缩畸形，活动度伸膝-45°至屈膝100°，右膝关节活动受限。右髋部肿胀及瘀青，右下肢外旋短缩1 cm伴畸形，右髋压痛（+）、轴向叩击痛（+），右髋关节活动因疼痛受限，Bryant三角底边明显缩短。考虑单纯更换髋关节术后效果不理想，与患者及其家属协商后，于3月14日在全身麻醉下同时行同侧人工全髋关节置换术、人工全膝关节表面置换术。患者术后无并发症发生，痊愈出院。术后随访1年，膝关节活动度屈膝恢复到120°,行动独立，无需拄拐。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理患者缺乏对人工关节手术的了解，加上住院费的考虑，术前感到紧张焦虑，护士主动向患者宣教疾病有关知识及手术注意事项，发放专业的宣传手册，让患者安心、放心，积极配合手术。
2.1.2术前准备全面检查心、肝、肺、肾等重要脏器功能，了解下肢有无血栓，详细询问有无感冒、龋齿、泌尿道感染，控制伴发疾病，了解近期用药情况，术前1周停用抗凝血药物。术前1 d及术前30 min遵医嘱应用抗生素预防感染，使用激素减少出血机会。常规禁食、禁水、灌肠。
2.1.3皮肤准备术前1 d常规备皮，动作轻柔，避免划伤。
2.1.4功能锻炼术前戒烟戒酒，注意保暖，避免着凉，指导家属在术后如何正确搬动肢体，练习床上使用大小便器，避免术后不正确的搬动造成髋关节脱位及排便困难，保证手术顺利进行［1］。
2.2术后护理
2.2.1一般护理患者术后常规去枕平卧24 h,禁食、禁水6 h,以避免呕吐误吸。给予心电监护，持续低流量吸氧，全面监测生命体征变化。术后第2天床头抬高30°，告知患者不可翻身、侧卧、交叉腿。
2.2.2自体血回输器的护理术后患者膝部弹力绷带加压包扎（或者穿下肢弹力袜）。术中放置1条细引流管，用于术后排出关节腔内的积血，外接引流装置及自体血回输器，将切口引流出的血液经过回收过滤在术后6 h内回输入患者体内，以减少失血量。注意观察术后切口有无渗血，根据引流量选择最佳时间回输血液。应用回收式自体血回输不仅可以节约血源,而且可以减少不必要的输血反应［2］。
2.2.3疼痛护理患者术后有中度疼痛，告知患者提前镇痛比疼痛发生时使用止痛药物的效果要好。患者已安装静脉止痛泵，告知其使用方法。到术后第3天拔除止痛泵，选择口服止痛药或者静青栓塞肛就能缓解疼痛。告知止痛药在锻炼前1.5 h使用最佳。
2.2.4饮食护理注意加强营养，补充蛋白质及足够的碳水化合物，以减轻切口水肿，防止感染。告知家属供给患者富含胶原、多种维生素及矿物质的食物，以利于切口愈合。
2.2.5预防血栓、感染下肢手术后有血栓形成的可能，患者术后弹力绷带加压包扎，口服拜瑞妥或者皮下注射速碧林，空气压力波的辅助治疗，可以降低血栓形成危险性。此外，要鼓励患者术后早期开始运动和行走。卧床时，要经常屈伸踝关节，以防止血栓形成 。双下肢手法按摩结合常规抗凝治疗对预防膝髋关节置换术后深静脉血栓形成有显著的效果［3］。常规术前术后使用抗生素预防感染。该患者术后未发生症状性肺栓塞、切口无感染。
2.2.6功能锻炼人工关节置换手术置换关节只是给患者有了改善功能的条件，要达到恢复功能的目的，必须在术后的康复护理指导下通过一系列的康复训练才能完成［4］。
2.2.6.1预防水肿可将患肢用软枕抬高，患肢远端应高于心脏水平，而近端（大腿）略低于心脏水平以利于血液回流。膝关节屈曲5°~10°，以防腓总神经麻痹，踝关节背屈90°，足跟悬空，防止受压。
2.2.6.2踝泵运动手术后当天起即可在床上做此运动，患者用力把膝关节伸直，踝关节背屈，再努力收缩大腿和小腿肌肉至少6 s，之后完全放松。使股四头肌等长收缩，旋转踝关节，随意活动脚趾，促进血液回流。练习应分组进行，每组5~10次，每天3~6组。每个动作应尽量做到位，由慢至快。
2.2.6.3压腿练习告知患者练习膝关节伸直比屈曲更重要。术后第2天患者可坐起练习按压膝关节，患者术前膝关节有屈曲挛缩畸形，指导其将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5 min左右，到患者不能忍受的疼痛程度为止，这是锻炼伸直的最好方法。
2.2.6.4弯腿练习术后第3天起开始练习。开始时可在床侧进行，患者坐于床边自然放松，腿凭借重力垂到床下，就能达到90°，然后再用健腿放到前方，帮助向后压患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以患者能够忍受为度，如果能维持用力几分钟，效果更好。
2.2.6.5主动膝关节屈伸活动手术后第3天开始练习。在股四头肌、腓肠肌肌力得到一定恢复，术后疼痛较轻时，在康复师的帮助下进行。
2.2.6.6习步架站立练习、步态训练指导患者用双手握好把手，身体站立，目视前方，先练习站立再向前移动习步架，然后移动健腿，再移患腿（注意习步架放稳后再移腿）。注意患肢部分负重。
2.2.7出院指导教会患者及家属训练方法，患者在家中应尽量完成康复训练计划。训练中应避免剧烈运动（不要做跳跃和急转运动），防止关节损伤。行走时患者应每天增加行走的次数，其次才是逐渐增加行走的距离。并应注意以小步走动来转身，避免扭转膝关节。告知患者在术后3个月内不翻身、不侧卧、不翘二郎腿、不要坐在低软的沙发或躺椅上、不使用低矮的马桶等。在家洗浴时，避免滑倒，预防感冒，遵循小病大治的原则，以防置换关节远期感染。
总之，下肢多关节病变的同期同侧髋膝关节置换术,具有省时、省钱、康复快、见效快等优点。充分的术前护理是手术成功的前提，术后生命体征的监测、并发症的观察及护理以及正确的功能锻炼指导，是患者早日回归社会的重要保障［5］。
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参考文献
［1］赵晶，张有皓，董薪,等. 多关节同期置换术的围手术期护理［J］.中华现代护理杂志,2009,15(33)：3493-3495.
［2］顾萍萍. 回收式自体血回输在全髋关节置换术中的应用及护理［J］.现代中西医结合杂志,2008,17（8）：1259-1260.
［3］吕厚忠，张建春. 手法按摩预防髋关节置换术后深静脉血栓形成82例分析［J］. 中国误诊学杂志,2011，11（12）：2941-2942.
［4］刘秀茹，孙宗美.人工膝关节置换术后护理中的肢体运动训练指导［J］.中国临床康复，2002，6（6）:896-897.
［5］彭淑芬. 腹腔镜胆囊切除术176例围手术期护理［J］.中国临床护理,2012,4(1):33-34.
（收稿日期：2014-03-24）
（本文编辑崔兰英）