邝焕明
摘要目的：总结血液滤过治疗重症急性胰腺炎（SAP）的护理体会。方法：将46例SAP患者作为研究对象，均给予相同治疗。除做好常规护理外，加强针对血液滤过的护理，主要为机器准备、患者准备、管路管理、抗凝管理、液体管理和心理护理。结果：治疗24 h后，46例患者各项生理指标及电解质水平较治疗前均有改善。血液滤过治疗过程中未出现护理差错。38例患者经保守治疗痊愈，5例患者转手术治疗痊愈，3例患者死亡。结论：SAP病情危重，血液滤过能有效改善病情。护理干预对于保证血液滤过治疗顺利安全进行具有积极意义，要重点加强管道、抗凝和液体出入量的管理。
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关键词 血液滤过；重症急性胰腺炎；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.015
急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)在消化内科较为常见，该病可导致功能代谢紊乱、胰腺脓肿/坏死，以及多器官功能障碍/衰竭等，病情较为凶险［1］。SAP的病理变化主要为全身高消耗性的代谢亢进和蛋白分解，以及全身系统性炎症反应。由于血液滤过可在多个环节对患者的病情加以干预，在临床上应用较为广泛［2］。我院2012年5月~2014年1月对46例SAP患者给予血液滤过治疗，取得较好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者46例，男33例，女13例。平均年龄（41.80±8.91）岁。均参照中华医学会胰腺学组SAP诊断标准确诊。入选标准［3］：在发病72 h以内就诊，病因明确；无严重肝、肾等慢性疾病；神志清醒，无ARDS和MODS等严重并发症，病情基本稳定；无胰腺坏死者或器官衰竭，无明显出血倾向；非高脂血症患者。
1.2治疗方法所有患者均给予常规综合治疗［4］：胃肠减压、营养支持、静脉输液、补充血浆、促进胃肠蠕动、抑制消化液分泌、改善胰腺微循环、抗炎、镇痛等。在此基础上给予血液滤过治疗，采用连续性血液滤过机血液净化-人工肝与支持系统和Ultraflux AV 600型血滤器。采用颈内静脉或者腹股沟静脉途径置双腔管建立血管通路，血流量150~180 ml/min，置换液量2000~2500 ml/h，实施24 h连续血液滤过。
1.3护理
1.3.1仪器准备在血液滤过开始前，仔细检查相关仪器，妥善固定床旁血滤机。清洁和消毒管路安装部位，接通电源，仪器自检结束后按提示安装和连接相关管路。肝素盐水充分预冲管路，确保滤器和配套管路肝素化，仔细检查装置的严密性，以免发生漏血或崩管。上机前遵医嘱正确选择参数。严格遵守无菌要求和操作流程，抽吸封管液应用抗凝剂后，连接管路开始血液滤过。
1.3.2患者准备上机前向清醒的患者简要说明血液滤过治疗的原理、目的、操作过程和可能出现的不适反应，使患者了解血液滤过相关知识，缓解患者心中的疑虑。协助患者保持穿刺侧肢体良好的体位，做好保暖工作。对于患者的疑问及时给予准确客观的解答；患者存在严重紧张、焦虑情绪时，给予语言、眼神、手势等安慰和鼓励。
1.3.3管路管理妥善固定双腔导管及血路管，治疗过程中要注意保护血管通路，并保证管路通畅和无渗漏，严防滤过血管扭曲、堵塞和脱落［5］，特别是在患者昏迷或睡眠期间，要防止患者的无意识躁动导致滤过血管被压迫。定期观察血液的颜色、量，随时观察穿刺部位有无出血或渗血，同时注意严密监测相关生理指标，发现异常及时报告医师。
1.3.4抗凝管理SAP患者多伴有凝血功能障碍，治疗过程中要密切观察各引流管有无引流出大量的血性液体，患者创口渗血有无异常性增加，穿刺及针眼处有无异常渗血，有无黏膜、牙龈出血以及消化道出血。加强凝血时间目标值和抗凝程度试验的监测［6］，根据患者临床症状和相关指标调整抗凝剂，必要时在医师的指导下使用低分子肝素。
1.3.5液体管理由于采用高容量血液滤过，液体出入量大，因此要加强液体的平衡管理。详细准确记录24 h出入量，包括透析液量、置换液量、超滤液量、经口摄入量、外周静脉输液量、尿量、引流量等。根据全天置换总量和目标超滤量，并根据患者中心静脉压和血压等指标的变化，合理分配和控制每小时出入量，并根据病情变化予以微调。
1.3.6心理护理由于SAP病情本身较为危重，治疗过程中用药种类和用药频率高；血液滤过也可能带来患者体温的变化，这些因素均可能导致患者紧张和焦虑心理，严重者可能产生明显的身心应激反应，增加治疗难度或病情恶化。因此在治疗过程中，应密切关注患者的情绪变化，加强与患者的沟通，转移患者的注意力，抚慰患者的情绪，增强患者的信心。
1.4效果观察(1)观察治疗前和治疗24 h后相关生理指标的变化，如血糖、白细胞、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血尿素氮、血清肌酐（Cr）和总胆红素（TBIL）等的变化。(2)统计治疗前和治疗24 h后电解质水平的变化，如K+,Na+,Cl-和Ca2+的变化。观察治疗结局。
1.5统计学处理采用SPSS 12.0统计软件对所得数据进行统计学分析。计量资料的比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1治疗前后相关生理指标变化（表1）
2.2治疗前后电解质变化(表2)
2.3治疗结局血液滤过治疗过程中未出现护理差错。38例患者经保守治疗痊愈，5例患者转手术治疗痊愈，3例患者死亡。
3讨论
血液滤过是通过泵或患者自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液以达到血液净化的目的［7］。SAP病情进展过程中，早期由于胰酶的自身消化，以及多种肽类血管活性物质的激活，导致血液成分变化，并导致一系列的并发症，如电解质紊乱，血液中有效成分的降低，以及有毒物质的积累，可导致病情迅速变化，是患者死亡的重要原因［8］。血液滤过主要是针对病情治疗，虽然不能从根本上解除病情，但能有效改善患者机体状况［2,9］，从而一方面为病因治疗赢得时间，另一方面改善SAP病情进展导致的继发症状，对于改善预后具有重要意义。
血液滤过的原理较为简单，但由于SAP患者病情较为严重，而且治疗过程较长，因此，有效的护理对于保证血液滤过治疗的顺利、安全进行具有重要意义，尤其是上机前和上机中护理。上机前主要是要做好机器准备和患者准备，为治疗的正式实施奠定良好的基础；上机中要重点做好管道的管理，确保通畅，密闭；液体的管理，主要是准确记录出入量并合理分配单位时间内的出入量；抗凝管理，有助于提高治疗的安全性；心理护理，主要是帮助患者维持相对稳定的情绪状态。通过多方面的护理干预，确保患者能顺利接受治疗。
结果显示，治疗24 h后，患者的各项生理指标均有显著性改善，电解质水平也有显著性改善，提示血液滤过治疗是有效的；另一方面说明有效护理对于保证治疗效果具有重要意义。我们认为，SAP病情危重，血液滤过能有效改善病情，合适的护理干预对于保证血液滤过治疗顺利安全进行具有积极意义，要重点加强抗凝、管道和液体出入量的管理。
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（收稿日期：2014-05-20）
（本文编辑陈景景）