韩芳
摘要目的：探讨下腔静脉滤器置入联合导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成（DVT）的术后护理方法。方法：对本院2010年11月~2013年12月22例下肢深静脉血栓置入下腔静脉滤器联合导管溶栓治疗的患者做好术后护理。结果：22例经滤器置入联合导管溶栓治疗的患者均得到有效治疗，患肢肿胀消退，在溶栓过程中，1例患者月经量过多，4例患者出现创面渗血较多，予调整抗凝药用量并及时换药，加压包扎，2 d后好转，1例患者出现痰中带血，调整抗凝溶栓药用量，2 d后好转。无1例出现获得性PE，22例患者均随访6个月以上，所有患者未再有血栓形成现象。结论：滤器置入联合溶栓治疗下肢深静脉血栓具有安全、高效、创伤小、恢复快等优点，有效的术后护理是决定治疗成功与否的关键。
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关键词 滤器置入；导管溶栓；下肢深静脉血栓；术后护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.029
深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉系统内部不正常地凝结阻塞管腔，导致静脉回流障碍，以下肢静脉多见［1］。其形成的三大因素是血流缓慢、血管内膜的损伤及血液粘滞度增高，为临床上常见的一种周围血管疾病。常发生于长期卧床及长时间坐位的患者，如骨折后、髋关节手术、产后及脑血管病等。如治疗护理不当可导致致命性的肺动脉栓塞或血栓后综合征［2］。DVT全身溶栓效果不佳，局部溶栓治疗及抗凝等综合治疗效果满意，近年来介入性溶栓方法-导管接触性溶栓（CDT）广泛应用于治疗急性期DVT。本院于2010年11月~2013年12月对 22 例下肢深静脉血栓患者行下腔静脉滤器植入并经小隐静脉置管溶栓治疗，取得了较好的疗效。现将护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者22例，男15例，女7 例。平均年龄 61.8 岁。临床症状主要为单侧下肢肿胀，疼痛，行走时加剧，浅静脉扩张，色素沉着。其中分娩后1例，合并肿瘤3例，原因不明18例。左侧19 例，右侧 3例。全部病例均经血管造影确诊，无CDT治疗禁忌证。
1.2治疗方法先行患肢深静脉顺行造影，明确诊断，了解血栓部位和类型。从健侧穿刺股静脉行下腔静脉滤器置入（可回收滤器）。然后在患肢外踝与跟腱连线的中点作切口找到小隐静脉，置入鞘，造影在路图引导下超选进入深静脉，将溶栓导管置入血栓部位，固定导管和鞘。术后行经溶栓导管以微量注射泵持续泵入尿激酶溶栓，配合全身抗凝等治疗。
2结果
本组22例患者均成功置入可回收腔静脉滤器及溶栓导管，经抗凝溶栓治疗后症状消失，9例发现cockett综合征行球囊扩张、支架置入。在溶栓过程中，1例患者月经量过多，4例患者出现创面渗血较多，予调整抗凝药用量并及时换药，加压包扎，2 d后好转，1例患者出现痰中带血，调整抗凝溶栓药用量，2 d后好转。无1例出现获得性PE，22例患者均随访6个月以上，所有患者未再有血栓形成现象。
3护理
3.1常规护理患者术后由导管室护士护送回病房，与病房护士认真床边交接班，交清术中及穿刺部位情况，监测心率、SpO2及生命体征的变化，并观察有无腰背部疼痛等下腔静脉穿孔症状，发现异常立即汇报医师处理。禁烟，因为香烟中尼古丁能使末梢血管收缩，血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉着，不利于血液循环［3］。鼓励患者多饮水，增加尿液，以加速造影剂的排除，达到内冲洗的作用。指导患者多进食富含纤维素、维生素的食物，如各种蔬菜、水果等。保持大便通畅，以免便秘腹压增加，影响下肢静脉回流及造成血栓脱落。必要时可服缓泻药。做好生活及基础护理，满足患者身心需要。
3.2心理护理患者因为治疗费用较高、对疾病认识不足、担心预后加之术后肢体制动，舒适度会有不同程度地改变，均会对患者的生理及心理产生诸多不良影响。故及时对患者认知能力及心理状态进行个体化评估，向其介绍病区内治疗效果较好的患者，增强其信心，并给予心理疏导，使患者积极配合治疗和护理。
3.3溶栓导管护理术后溶栓导管的护理是治疗中最关键的一步，直接关系到溶栓的效果［4］。导管应妥善固定，加强巡视，防止导管扭曲或脱出影响溶栓效果。一般需保留导管5~7 d。期间每天清洁换药，保持切口敷料及导管周围皮肤清洁、干燥。注射器、延长管和输液管每24 h更换1次，为确保两管通畅，每4 h用10 U/ml肝素生理盐水脉冲式封管1次。操作过程必须严格遵守无菌原则。防止感染和静脉炎的发生。经导管造影显示血管再通满意后可拔除导管，局部加压包扎24 h 。本组患者导管留置期间无导管脱出及阻塞现象。
3.4肢体护理置患者于平卧位，保持穿刺侧肢体伸直位制动8 h，充分压迫穿刺点，以免穿刺点出血。患肢抬高15°~20°，注意观察切口情况，尽量避免膝关节和髋关节屈曲，注意防止溶栓导管滑出或扭曲，同时限制患者下床活动。鼓励患者做下肢踝泵运动。每天定时测量两侧大、小腿中部及踝部同一水平周径进行左右肢体及术前术后比较，以判断疗效。
3.5用药护理为确保溶栓药物定速、定量注入，使用微量注射泵输入。在明确用药路径、剂量、时间、方法后方可用药。鞘管、溶栓导管应分别做好醒目标识，防止给药错误。泵入尿激酶后密切观察患者的意识状态、生命体征的变化，以便及早发现脑出血及内脏出血等并发症的发生。在微泵输入药物过程中，及时调整导管位置，并加强巡视，以防发生药液渗漏。如药物渗漏时，采用局部封闭疗法。本组患者治疗期间无药物渗漏现象。在溶栓的同时仍需配合全身抗凝治疗，如皮下注射低分子肝素钠或肝素等，在注射此类药物时，选脐周U状区域，左右交替更换注射部位，左手示指、拇指以5~6 cm捏起患者注射部位的皮肤及皮下组织成一褶皱，无需排气，垂直进针，注射完毕后停留5 s再迅速拔针，可使针头残余药液全部滴完，避免残余药液在拔针时滴至皮下引起出血。
3.6并发症的观察及处理
3.6.1肺栓塞肺栓塞（PE）是下肢DVT急性期最严重的并发症，特别是血栓形成1~2周内，危及患者生命。下腔静脉滤器置入是预防急性DVT并发肺动脉栓塞的必要手段，可使肺动脉栓塞的几率明显下降，但仍有2％~6％的患者可发生。故术后告知患者卧床休息5~7 d，严密观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、气急等表现，并观察心电监护有无SpO2进行性下降及明显波形改变等。若出现上述症状，应警惕肺栓塞，立即置患者于平卧位，嘱患者勿深呼吸、咳嗽及剧烈翻身，予高浓度吸氧，通知医师，配合抢救。本组无患者出现PE。
3.6.2出血出血是溶栓治疗的主要并发症，包括穿刺点、皮肤黏膜、内脏和颅内出血以及女性患者月经量增多、经期延长等。在治疗期间应观察患者有无出血倾向。密切监测凝血检验各项指标的动态变化，为随时调整抗凝溶栓药物剂量提供依据。本组1例患者月经量过多，4例患者出现创面渗血较多，予及时换药，加压包扎并调整抗凝药用量，1例患者出现痰中带血，调整抗凝药用量，2 d后均好转。
3.7功能锻炼DVT患者经过急性期的治疗，导管拔除后可以指导患者进行功能锻炼。先鼓励患者在床上进行踝泵运动，逐渐过渡到床上屈伸患肢，直至下床活动，循序渐进。在活动时，密切观察患者的生命体征并倾听患者主诉，有异常情况及时处理。
3.8出院指导（1）为促进下肢静脉回流，减少后遗症的发生，指导患者术后3个月内避免负重劳动，避免久站、久坐、跷二郎腿，活动时需穿弹力袜［5］。（2）指导患者遵医嘱定时、按量服用华法令3~6个月，服药的前1个月每周复查凝血功能，以后视凝血功能逐步减为每2周至每月1次，动态调整用药剂量维持凝血酶原时间国际标准比值（INR）在1.5~2.0，并告知患者自我评估监测及调整用药剂量的方法，如发现皮肤黏膜有出血点、牙龈出血、女性患者经量增加或经期延长等，立即停药，返院诊治。（3）指导患者适量运动，定期复查血管彩超，了解周围血管情况。
4小结
DVT给患者造成了一定的痛苦，严重影响了患者的健康，其最大的危害是致命性的肺栓塞，滤器置入术是防止血栓脱落的有效措施。CDT可以使溶栓药物直接到达病变部位的深静脉，与血栓持续接触，溶栓比较充分，是治疗下肢DVT安全有效的方法，由于导管介入的方式增加了溶栓治疗的复杂程度，因此，严密的病情观察、有效的用药护理、妥善的溶栓导管护理、个体化的心理疏导及详细的出院指导是保证治疗成功的必要因素。
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参考文献
［1］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2008:354.
［2］王洁，黄庆红.下肢深静脉血栓形成导管溶栓的术后护理［J］.实用临床医药杂志，2011,15（10）:43-44.
［3］成咏，葛伶俐，余枫，等.导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓的效果及护理［J］.解放军护理杂志，2011,28（7B）：42-44.
［4］解曙柳.下肢深静脉血栓介入治疗的护理［J］.实用临床医药杂志（护理版）,2009,5（12）：79-80.
［5］胡云英，陈家仪.滤器置入联合导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的术后观察与护理［J］.基层医学论坛，2010,14（33）：993-994.
（收稿日期：2014-03-19）
（本文编辑崔兰英）