仲谨
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.011
心力衰竭是不同原因所致的各种心血管疾病的最终结果。尽管心力衰竭的治疗有了很大的进步，但其病死率依然很高［1］。临床上主要表现为气促、疲劳、体液潴留，最终导致患者的工作能力和生活质量下降［2］。生活质量是躯体机能、精神状态、社会能力等方法的主观评价，是个人心理状态的全面反映［3］。众多研究通过对不同国家、地区心力衰竭患者的问卷调查与正常人群的对比分析发现，心力衰竭患者生活质量较正常人偏低。一项对社区居民的大规模调查显示，慢性心力衰竭患者的生活质量低于任何其他心血管疾病和慢性支气管炎/支气管炎、关节炎、抑郁等慢性疾病患者［4］。以往研究认为，心力衰竭患者不建议运动，所有类型及各阶段的心力衰竭患者均被限制体力活动，主张卧床休息，减少心肌氧耗量［5］。但长期卧床及制动对外周系统及心脏带来的负面影响却是不容忽视的［6］，如肺部感染、便秘、下肢深静脉血栓等疾病以及焦虑、抑郁、敏感等负面情绪，导致患者生活质量下降。美国心脏协会和美国健康和人类服务部门已确定康复运动治疗作为慢性稳定型心力衰竭的常规疗法［7］。现将康复运动对提高慢性心力衰竭患者生活质量的研究综述如下。
1康复运动方案
1.1康复运动的禁忌证（1）不稳定型心绞痛。（2）静息时收缩压>200 mmHg或静息时舒张压>110 mmHg，应逐个病例评估。（3）体位性血压降低>20 mmHg，并伴随症状。（4）严重主动脉狭窄（收缩压峰值梯度>50 mmHg，且对于中等体型的个体主动脉瓣口面积<0.75 cm2）。（5）急性全身系统疾病或发热。（6）未控制的房性或室性心律失常。（7）未控制的室性心动过速（>120 bpm）。（8）失代偿的心力衰竭。（9）Ⅲ度房室传导阻滞（未装起搏器）。 （10）活动期的心包炎或心肌炎。（11）近期栓塞史。（12）血栓性静脉炎。（13）静息是ST移位大于2 mm。（14）未控制的糖尿病（静息时血糖大于22.2 mmol/L）。（15）严重的体位改变性低血压、导致禁止运动的问题。（16）严重的精神障碍。（17）其他代谢问题，如急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或血容量不足［8］。
1.2康复运动形式及运动量患者运动类型分为耐力性运动和力量性运动。耐力性运动为中等强度、较长时间的运动，是有氧代谢性运动，如步行、慢跑、走跑交替、游泳、自行车、上下楼梯、跑步行走、骑功率自行车等。力量性运动是肌力增强运动，利用器械或治疗师完成主动运动或抗阻运动，可以分为等长运动、等张运动、等速运动的方式进行［9］。心功能I 级最大活动水平: 持续活动20.93 J,间断活动27.63 J,最大METs(能量代谢当量，表达活动量的客观参数) 为6.5,主观劳累计分在13~15，可采用上述各种方法。Ⅱ级: 最大持续活动水平为10.47 J,间歇活动时为16.75 J,最大METs 为4.5,主观劳累计分为9~11。可采用上述各种方法,但活动强度应明显较小,活动时间不宜过长, 活动时心率增加一般不超过20 次/min。Ⅲ 级:最大持续活动水平为8.37 J,间歇活动时为11.3 J,最大METs为3.0,主观劳累计分为7。以静气功、腹式呼吸、放松疗法为宜,可作不抗阻的简单四肢活动,活动时间一般为数分钟。活动时心率增加不超过10~15 次/min。每次运动的时间可以达到30 min,至少每周活动3 次。Ⅳ级: 最大持续活动水平6.28 J,间歇活动时为8.37 J,最大METs为1.5，只做静气功、腹式呼吸和放松疗法之类不增加心脏负荷的活动，可作四肢被动活动。活动时心率和血压一般应无明显增加, 甚至有所下降。
1.3康复运动评价指标
1.3.1心率正常人运动负荷每增加1MET，心率增加8~12次/min。运动适宜心率＝180(170)-年龄，其中60岁以上或体质较差的用170-年龄［10］。一般来讲，患者进行训练时，心率的增快应控制在10~20次/min,心率增快少于10次/min，可以增加运动强度；大于20次／min，或心率不随强度增多而增多，甚至减少时，应停止当前训练［11］。
1.3.2血压运动时收缩压随运动负荷的增加而逐步升高，舒张压一般没有显著变化，甚至可以明显下降，说明血管舒张机能良好。运动负荷每增加1 MET，收缩压相应增高5~12 mmHg。收缩压一般可以达到180~220 mmHg。运动时收缩压达到250 mmHg，舒张压120 mmHg为高限。如运动中收缩期血压不升或升高不超过130 mmHg，或血压下降，甚至低于安静水平，提示心脏收缩功能储备力很小。
1.3.3心输出量运动时每搏量逐步增加，心输出量也逐渐增大，最高可达安静时的2倍左右。但到40％~50％最大吸氧量时，每搏量不再增加，此后心输出量增加主要依靠心率加快。
1.3.4两项乘积(RPP)指心率和收缩压的乘积，代表心肌耗氧相对水平，其数值一般用10-2表达。运动中RPP越高，说明冠状血管储备越好，而较低的RPP提示病情严重。
1.3.5ST段正常ST段应该始终保持在基线。运动中ST段出现明显偏移为异常反应，包括ST段下移和上移。如果ST段在运动中和运动后2 min均无偏移，而在2 min之后才出现下移，病理意义不大。
1.3.6运动性心律失常 运动性心律失常的原因与交感神经兴奋性增高和心肌需氧量增加有关。室性期前收缩是运动中最常见的心律失常，其次是室上性心律失常和并行心律。运动中和运动后一过性窦性心律失常和良性游走心律也较常见。窦性停搏偶见于运动后即刻，多为严重缺血性心脏病患者。
1.3.7症状正常人在亚极量运动试验中应无症状;极量运动试验时可有疲劳，下肢无力，气急并可伴有轻度眩晕、恶心和皮肤湿冷。这些症状如发生在亚极量运动时应作为异常。胸痛、发绀、极度呼吸困难发生在任何时期均属于异常。运动中发生的胸痛如果符合典型心绞痛，可以作为诊断冠心病的重要指征。
1.3.8主观疲劳程度分级法根据患者运动过程中主观感受疲劳程度，可以确定运动强度是否适宜。此方法简便特别适用于家庭和社区康复训练。主观疲劳程度有两种计分法，10级计分法或15级计分法,其中15级计分法较常用，其优点是将得分乘以10即为此疲劳级别的心率［12］。
1.4康复运动注意事项：老年心血管疾病患者康复运动首要考虑的是安全，在运动前要充分了解自身病情，以确保患者是否适宜进行康复运动［13］。在每次运动前患者都要做好热身运动(15 min左右)，以防止运动过程中不必要的损伤和立即停止活动造成的低血压等现象。老年人运动过程中要有家属陪伴或在医师、护士指导下完成，一旦出现不适，应及时终止运动并进行处理。运动后至少做5~10 min的放松活动，心率恢复到比静息时高10~15次／min的水平，不能突然停止运动［14］。
2康复运动对机体的影响
2.1康复运动对运动系统的影响（1）肌肉适应性改善。长期运动训练后肌肉毛细血管密度和数量增加，运动时毛细血管开放的数量和口径增加，肌肉运动时血液-细胞气体交换的面积和效率相对增加，外周骨骼肌氧摄取能力提高，动静脉氧差增大。（2）运动肌氧利用能力和代谢能力改善。肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增强。肌细胞胰岛素受体开放数量增加，葡萄糖进入细胞的速率和数量增加，从而运动能量代谢效率改善，血流需求相对减少［15］。
2.2康复运动对呼吸功能的影响心力衰竭患者稍活动或休息下出现疲劳及呼吸困难与最大摄氧量（VO2max）的降低呈正相关。按Fick公式（VO2＝心排血量×动静脉氧差），心力衰竭患者的摄氧功能无障碍，因此最大心排血量增加，必将导致的下降VO2max［16］。大量研究已证明，康复运动可改善心力衰竭患者的最大心排血量，从而提高VO2［17］。进行有选择性的呼吸肌训练，可改善呼吸肌的耐力，改善呼吸功能及最大运动量［18］。
2.3康复运动对肠道功能的影响心力衰竭患者，由于长时间卧床，活动量减少，使肠蠕动减慢，结肠平滑肌张力减弱；胃肠道瘀血，使食欲减退，易引起便秘。腹部按摩能调整植物神经及胃肠功能，加强胃肠蠕动，促进食物残渣运行。同时，借助于手法外力的作用，肠管及内容物随之活动起来，加快了食物残渣的运行。腹部按摩可增加腹肌和肠平滑肌的血流量，提高胃肠内壁肌肉的张力及淋巴系统功能，使胃肠等脏器的分泌功能活跃，明显改善大小肠蠕动功能，从而加强对食物的消化、吸收和排泄，防止和消除患者的腹胀或便秘［19］。
2.4康复运动对预防深静脉血栓的影响适当肢体活动可以通过肌肉泵的作用促进静脉血流，预防DVT发生［20］。进行踝泵运动，通过屈伸踝关节，促进下肢肌肉的收缩放松运动。脚尖的下踩活动收缩小腿三头肌，放松胫骨前肌；脚尖上勾收缩胫骨前肌，放松小腿三头肌。通过这两组肌肉的循环运动挤压促进血液、淋巴液回流和更新。在保持整个躯体小范围运动中，促进整个下肢的肌肉运动和内循环。简单易行，安全可靠，对预防深静脉血栓的作用明显［21］。
2.5康复运动对神经激素系统的影响慢性心力衰竭患者因心排血量减少而导致重要脏器的低灌注，使身体处于低血容量状态，这将导致交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素活性增加以及大量神经激素释放增加，包括醛固酮、血管紧张素Ⅱ、心钠素、抗利尿激素等增加［22］。有规律的康复运动可以使交感神经激活的程度下降和迷走神经激活的程度加强［23］。还有一些研究表明［24］，通过运动训练可以明显降低血管紧张素Ⅱ、心钠素、醛固酮及抗利尿激素。
2.6康复运动对心脏的影响康复运动可提高心脏功能性贮备，改善冠脉微循环，扩张血管，并减少冠心病或慢性心力衰竭患者的症状，使体重明显下降，血脂水平、胰岛素抵抗，血压和凝血功能均得到改善［25,26］，另外长期训练使血液儿茶酚胺浓度下降, 交感神经兴奋性下降, 心率减慢, 心肌耗氧下降, 从而有利于心功能的改善［27］。
3讨论
康复运动在提高慢性心力衰竭患者的生活质量中起到了重要的作用。有很多关于康复运动改善心力衰竭患者生活质量的研究。其中有对35个随机对照试验进行系统分析，结果显示，463例心力衰竭患者经运动康复后生活质量改善了，28％［28］。Giannuzzi等［29］对90例稳定期慢性心力衰竭患者进行运动锻炼试验，结果显示，干预组患者的生活质量伴随着活动耐量的增加得到了明显改善。目前我国大多数医院中康复治疗师的数量不足，医师、护士忙于患者的治疗和护理，临床医师虽然也在向患者和大众宣传运动的好处，并不断地开出运动处方，但是遗憾的是更多人能坚持服药，而不能坚持运动［30］。患者对运动存在误解，认为只有在健身房才能算是运动，在加上人们的懒惰心理、懒惰情节等使运动习惯不能很好地推广［31］。随着研究的不断深入，人们对心脏康复运动的认识会更加清晰。提高医护人员与患者共同参与到康复运动过程以及对患者康复运动知识的普及是今后工作的重点。我们希望康复运动能够成为慢性心力衰竭患者的一项常规医嘱，从患者入院后即开始，能像其他治疗同样引起医师、护理、患者的重视。通过康复运动改善心功能，提高运动耐量、缩短住院时间、降低再入院率和死亡率，以提高慢性心力衰竭患者的生活质量。
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（收稿日期：2014-02-22）
（本文编辑陈景景）