陈梅先 张利峰 刘倩雯 黄羽频 刘莹
摘要目的：探讨原发性肝癌手术患者是否留置胃管及术后早期拔除胃管对术后康复的影响。方法：将2012年3月~2014年2月行肝癌切除术的322例原发性肝癌患者分成对照组、试验1组和试验2组，对照组120例患者于术前留置胃管，术后持续胃肠减压至首次肛门排气后拔除；试验1组104例患者于术前留置胃管，术后持续胃肠减压至次日9∶00拔除；试验组98例术前不留置胃管。观察并比较三组患者术后胃肠功能恢复、不适症状、总体康复、并发症发生情况。结果：与对照组相比，试验1组、试验2组两组患者术后首次肛门排气时间、进食时间、排便时间以及下床活动时间均较早，使用营养液的时间较短，不适症状发生率较低（P<0.05）；三组患者术后并发症及术后住院时间的差异无统计学意义 (P>0.05)。结论：原发性肝癌手术患者不留置胃管或术后早期拔除胃管均有利于促进术后康复，建议减少留置胃管对患者造成的不适，提高患者舒适度。
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关键词 原发性肝癌；肝切除术；胃肠减压；术后康复doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.033
原发性肝癌(PHC)是我国第3位的肿瘤死亡原因，外科手术切除是首选治疗方式［1］。胃肠减压术是腹部手术的一项传统治疗措施，目的是促进胃肠功能恢复、预防术后并发症的发生。近年来，大量临床研究结果证实腹部手术取消预防性留置胃管是安全的［2,3］。为了探讨原发性肝癌手术患者是否需要留置胃管以及术后早期拔除胃管对患者术后康复的影响，于2012年3月~2014年2月对322例行手术治疗的原发性肝癌患者进行了研究，现将结果报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象选择2012年3月~2014年2月我科拟行手术治疗的原发性肝癌患者共322例， 男240例，女82例。年龄19~70岁，平均年龄（44.31±14.26）岁。纳入标准：（1）参照原发性肝癌规范化诊治专家共识［4］，临床诊断原发性肝癌明确，拟行肝癌根治性切除术者。（2）初诊初治，肿瘤单发。（3）无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。排除标准：（1）急诊手术者。（2）肿瘤数2个及以上者。（3）有肝脏手术史者。（4）明确有远处转移者。（5）术前接受放化疗者。（6）术前有感染征象者。根据术前是否留置胃管及术后留置胃管拔除时间不同，将患者分为对照组、试验1组和试验2组，例数分别为120例、104例、98例。三组患者性别、年龄、等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组患者于术前1~2 h经鼻留置胃管接负压吸引瓶持续胃肠减压至术后首次肛门排气后拔除胃管。试验1组患者于术前1~2 h经鼻留置胃管接负压吸引瓶持续胃肠减压至术后次日9∶00拔除胃管。试验2组患者手术前后均不留置胃管。三组患者均于术前1 d中午进食半流质饮食，15∶00口服恒康正清清洁肠道，晚上密切观察患者是否排出水样便，若排出大便仍有粪渣则术晨予以清洁灌肠。本研究中对照组、试验1组、试验2组三组各有8例、4例、4例在术晨进行了清洁灌肠。
三组患者均经气管内插管静脉吸入复合全身麻醉下，由右肋缘下切口行规则或者不规则肝切除术，术后均使用微量泵持续静脉镇痛48 h。术后患者留置尿管及腹腔引流管，禁食、禁水，预防应用抗生素、保肝治疗及静脉营养支持。三组患者术后均未使用促进胃肠动力药物，患者均肛门排气后开始进食流质饮食。
1.3观察指标
1.3.1胃肠功能恢复情况护士术后每天询问患者有无肛门排气、排便，是否进食，准确记录每个患者术后首次肛门排气时间、排便时间以及首次进食时间。比较三组患者术后胃肠功能恢复情况。
1.3.2术后不适症状术后每天观察、询问患者有无鼻咽不适、咽喉疼痛、恶心、呕吐、腹胀等症状并详细记录，同时给予针对性的解释、指导和相应的处理。比较三组患者术后不适症状。
1.3.3术后总体康复情况静脉营养液停用标准为患者进食后次日停用。首次下床活动时间为患者术后首次在协助下或独立起床离开床沿活动的时间。出院标准为患者手术切口全部拆线，愈合良好，无并发症或并发症已治愈。比较三组患者术后总体康复情况。
1.3.4并发症的发生情况术后并发症从患者的病历资料获取，主要包括肺部感染、胸腔积液、腹水、胆漏、切口感染、术后出血（包括腹腔出血及消化道出血）等，其中肺部感染、胸腔积液等需经胸片或B超等证实。比较三组患者的并发症发生情况。
1.4统计学处理采用SPSS 16.0统计，正态分布的计量资料采用多样本的方差分析，非正态分布的计量资料采用多样本的KW-H秩和检验，计数资料采用多样本的χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1三组患者术后胃肠功能恢复情况比较（表1）
2.2三组患者术后不适症状的比较（表2）
2.3三组患者术后总体康复情况比较(表3)
2.4三组患者术后并发症的发生情况比较（表4）
3讨论
3.1不留置胃管或术后早期拔除胃管对原发性肝癌患者是安全可行的传统的腹部手术常规留置胃管行胃肠减压的目的是减轻腹胀，减少术后并发症的发生。本研究结果显示，三组患者在腹胀发生率、术后并发症的发生率、术后住院时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，与林平顺等［5］的研究基本一致。本结果显示，原发性肝癌患者术前不留置胃管或术后早期拔除胃管是安全可行的，无需常规留置胃管至肛门排气。
3.2不留置胃管或术后早期拔除胃管能促进胃肠功能恢复本研究显示，三组患者术后首次肛门排气时间、排便时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。肛门排气是衡量术后胃肠功能恢复的常用指标，说明试验1组、试验2组两组患者术后胃肠功能恢复较对照组患者快，与尹秀芬等［6］的研究结果一致。对照组患者为避免活动导致胃管带来的不适而减少活动、甚至不活动，从而影响了肠蠕动，导致肛门排气延迟，胃肠功能恢复减慢。试验1组、试验2组两组患者术后留置胃管时间较短或不受留置胃管的限制，便于早期活动，促进胃肠功能恢复。本结果显示，原发性肝癌患者术后不留置胃管或术后早期拔除胃管，能促进患者胃肠功能恢复。
3.3不留置胃管或术后早期拔除胃管能减少患者术后不适留置胃管可引起咽喉疼痛、恶心、呕吐等一系列不适，给患者带来的痛苦不亚于切口的疼痛。本研究显示，对照组患者术后鼻咽不适的发生率高达90.83%，试验1组和试验2组两组患者分别为25.0%及18.37%，且差异有统计学意义（P<0.05）；同时对照组患者咽喉疼痛、恶心、呕吐的发生率也明显高于试验1组和试验2组。分析原因可能与A组患者鼻腔、咽喉部长时间受留置胃管的机械刺激有关。试验1组患者虽有留置胃管但留置时间短，加上手术当天及晚上受麻醉药物的影响，降低了患者对胃管刺激的感受，故B组患者的术后不适症状的发生率与试验2组患者接近。结果表明，原发性肝癌患者术后不留置胃管或早期拔除胃管，能明显减少患者术后不适，减轻患者痛苦，提高患者舒适度。
3.4不留置胃管或术后早期拔除胃管有利于术后康复、节约医疗成本、减少护士工作量留置胃管公认的一个不良反应是限制患者活动，延迟了患者下床活动时间［3］。本研究结果显示，试验1组及试验2组患者较常规留置胃管至肛门排气的对照组患者，术后下床活动时间较早。有研究表明［7］，术后尽早下床活动，有助于术后机体功能恢复、减少术后并发症，本研究结果也支持这一观点。本研究还发现，试验1组和试验2组两组患者术后使用静脉营养液的时间较对照组短，可能与试验1组和试验2组两组患者进食较对照组提早有关。早进食能促进患者术后康复［8］。此外，早进食减少了术后静脉营养液的使用，节约了医疗成本，在一定程度上降低了患者的医疗费用，减轻了临床护士进行静脉输液等一系列的工作量。
4小结
原发性肝癌患者术后常规留置胃管至肛门排气，在一定程度上起到胃肠减压、减轻腹胀的作用，但长达数天留置胃管，一方面给患者造成身体的不适、另一方面对患者的心理也容易造成不良影响。本研究通过临床实践观察，原发性肝癌手术患者不留置胃管或术前留置胃管术后次日晨拔除均是安全可行的方法，此两种方法均能促进患者胃肠功能恢复、减少术后不适，有利于术后康复并在一定程度上节约了医疗成本、减轻护士工作量。建议在临床工作中，根据患者具体实际情况选择应用。
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参考文献
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［7］陈正平，张绍岚，杨留才.快速康复外科在食管癌外科手术中的应用［J］.科技通报,2012,28（8）:22-25.
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（收稿日期：2014-04-08）
（本文编辑冯晓倩）