初红霞 孙晓玲
摘要目的：探讨增强初级排尿中枢功能对解除手术后病人拔尿管后发生尿潴留的效果。方法：选择2012年 9月~2013年9月我院妇产科术后拔尿管后发生尿潴留的63例病人并按入院时间随机分为试验组33例与对照组30例。试验组采用脊椎骶段直线平推法借助于增强排尿反射促进排尿，对照组采用传统方法促进排尿。观察两组病人尿潴留解除效果。结果：试验组自行排尿解除尿潴留者占93.94%（31/33），对照组有效率占70.00%（21/30），两组比较具有统计学意义（P<0.05）。结论：将直线平推之推拿法施于骶部排尿中枢及骶部椎孔的点揉，增强排尿反射，促进膀胱逼尿肌收缩括约肌松弛完成排尿,解除尿潴留快、行之有效，病人及家属满意度高，值得推广。
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关键词 直线平推；点揉法；初级排尿中枢；尿潴留doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.082
腹盆腔手术后的病人往往由于硬膜外麻醉后支配膀胱的骶神经功能恢复的较晚，会出现拔管后排尿困难或尿潴留。又因术后需禁食6~8 h而由静脉补充营养及供药而致膀胱充盈度高，用按揉关元、中极等穴位促其排尿又不易被病人接受，行下腹热敷、温水冲洗会阴、听流水声等办法促进与诱导排尿难以奏效时，只能再次插尿管引出尿液，易增加外源性感染机会。针对以上问题我科依据解剖学中膀胱排尿的神经支配为理论基础，采用“平推法”施于排尿初级中枢（骶椎的2~4节）处，数次后增强了膀胱充盈的冲动传入，借助于“排尿反射弧”的形成频繁地作用于靶器官-膀胱逼尿肌的收缩和括约肌的松弛而反射性地促进排尿［1］，有效地解除了病人的痛苦。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年9月~2013年9月在本医院手术后拔尿管后发生尿潴留病人63例为研究对象，年龄25~46岁。其中剖宫产20例，卵巢囊肿手术10例，子宫切除33例。并颅脑、脊髓泌尿系伤疾者除外，保留尿管时间均24 h。将63例病人按入院时间随机分为对照组30例和试验组33例。两组患者年龄、疾病类型、留置导尿管时间等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组采取传统方法行下腹热敷，温水冲洗会阴，听流水声等促进与诱导排尿［2］。试验组采用脊椎骶段直线平推法借助于增强排尿反射促进排尿，病人坐于“坐式便器上”暴露臀骶部，施术者用右手大鱼际或示指中指无名指指腹并拢置于骶椎处自上而下单方向直线向下推移手要贴紧，用力适中，不可左右滑动，施力平稳，速度不宜过快，以能得力又无不适为度［3］。少数不敏感者，可辅以八髎穴及膀胱俞穴点揉或艾灸，其中点揉时间1~3 min；艾灸距离1寸左右，一般以病人感到温热为度，连续3 min;或艾条燃下1寸停灸。
1.3疗效判断“直线推移法”施于骶部2~4节副交感神经发出处后，1~5 min排尿为特效；6~10 min排尿为有效；采取辅助措施也不能自行排尿为无效。
1.4统计学处理采用SPSS 13．0软件进行分析，等级资料的比较采用Wilcoxon 秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果 (表1）
3讨论
手术后留置尿管拔除后排尿困难及尿潴留者，常规处理多采用热敷下腹部、温水冲洗会阴部、听流水声，及关元、中极等穴位针刺或点揉等方法，无效时则需再次插管排尿。本研究依照解剖学中提到的“动物实验证实”膀胱的充盈与排空主要是副交感神经的作用，副交感神经纤维发自脊髓2~4骶节，经行于盆内脏神经至膀胱丛，与丛内紧靠膀胱壁的神经节细胞发生突触换元（或在壁内神经节换元）节后纤维分布于膀胱平滑肌（逼尿肌），当膀胱内充满尿液时则逼尿肌收缩，括约肌松弛，完成排尿；当膀胱内储存一定尿液，膀胱内压升高至14.7 kPa时膀胱壁的压力感受器受到刺激，经盆内脏神经的感觉纤维，传入脊髓骶段的2~4节排尿初级中枢。经薄束达脑干排尿中枢，及大脑皮层排尿意识控制中枢，引起逼尿肌收缩，括约肌松弛开始排尿。尿液经尿道神经传出纤维使其冲动下降，尿道膜部括约肌松弛完成排尿。
本研究通过平推法刺激排尿中枢，借助于神经反射性增强束促进膀胱逼尿肌收缩，括约肌松弛完成排尿，解除拔管后尿潴留或排尿困难。对少数不敏感病人辅加八髎穴及膀胱俞穴的点揉或艾灸的穴位刺激，不仅可温经通络行气活血，还因膀胱俞穴位于第2骶孔中又有骶外侧动静脉分支和骶神经分支通过，故可经过穴位点揉能够发挥穴位效应解除尿潴留；又因八髎穴（即上髎、次髎、中髎、下髎均左右各1故称为八髎穴）属是太阳膀胱经穴位，该经循行及部位的组织、器官、脏腑疾病均有治疗效应。
膀胱俞为背俞八穴之一，背俞穴为脏腑之气输注于背部的相应穴位称背俞穴，均位于脊柱两侧，膀胱俞位于脊柱的骶段，骶正中嵴旁开1.5寸处。平第2骶后孔处，同样有骶外侧动静脉后支和第1，第2骶神经后外侧支通过，当平推骶部副交感神经发出处和点揉八髎穴时恰也刺激了膀胱俞穴，该穴同样治疗小便不利。
中医认为，经络是沟通表里，联络脏腑的通路。现在医学认为体表与内脏的联系是通过神经束完成的。从躯干部的腧穴位置，主治与神经节段关系看，通过解剖学观察穴位与所联系的内脏，在神经节段上存在着一致性。如肺部的背俞穴-肺俞及胸部的中府穴都受胸1~5神经节支配，以此作为理论依据骶部的八髎穴及膀胱俞也受骶神经支配，故无论刺激骶神经根或点揉八髎诸穴或膀胱俞穴均可收到增强排尿神经反射，使膀胱逼尿肌收缩括约肌松弛促进已充盈的膀胱排尿，从而解除尿潴留［3］。排尿反射中枢位于骶丛，可以通过早期短时间的训练恢复［4］。
通过解除33例尿潴留病人的实践证实,本研究有坚实的解剖学、经络学理论基础，是行之有效推拿与点揉神经与穴位效方，说明此法可在硬外麻术后24 h排尿反射恢复初期对部分不能排尿者可以助其排尿，有效解除尿储留且操作简单又实用，患者无经济负担，是一项集科学性、实用性、广泛性于一体的课题，具有推广价值。
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参考文献
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［4］贾灵芝，商丽，商全梅，等．早期拔除尿管以降低尿路感染率指征研究［J］．实用心脑肺血管病杂志，2012，20（7）：1148-1150．
（收稿日期：2014-03-20）
（本文编辑陈景景）