邱敏丽 任玉琼 梁洁
摘要目的：探讨重型β地中海贫血患儿移植后口腔并发症的护理。方法：回顾分析2012年1月~2013年12月我科住院的154例重型β地中海贫血移植病例，采用健康宣教、心理护理、口腔溃疡分度护理相结合等综合护理，分析护理资料与口腔并发症的相关性。结果：154例患儿中有68例（44.16%）发生口腔黏膜炎，53例（34.42%）出现口腔出血。结论：进行造血干细胞移植治疗时, 同时增加有效的口腔护理，能够预防并减少口腔并发症, 提高疗效。
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关键词 口腔并发症； 护理；造血干细胞移植；地中海贫血doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.040
地中海贫血（简称地贫)，是由于珠蛋白基因的缺陷所致的一组溶血性贫血。异基因造血干细胞移植（HSCT)是目前治愈重型地贫的唯一治疗方法。地贫干细胞移植患儿由于移植前大剂量化疗对骨髓的摧毁作用，使患儿骨髓空虚、粒细胞缺乏、免疫功能严重受损及化疗药物对更新快的黏膜上皮组织的直接杀伤作用，导致了患儿口腔黏膜屏障受损，易发生口腔黏膜炎、溃疡和口腔出血。口腔黏膜炎是造血干细胞移植患者常见而严重的并发症，文献报道,干细胞移植术中约有75%的患者发生明显的口腔黏膜炎［1］。口腔黏膜炎严重影响患儿的吞咽、语言及睡眠，加上患儿配合程度差，降低了患儿承受治疗的能力，造成不能坚持治疗或减少药物用量，严重影响治疗原发病的疗效。此外延长患儿住院时间，额外使用镇痛药物、肠外营养，也增加家庭的经济负担，会直接引发致死性感染和移植失败。有研究结果显示［2］，接受移植的患者中25%~75%是由于口腔黏膜损伤引起菌血症。所以，做好造血干细胞移植患者的口腔护理，有利于治疗的顺利完成以及移植的成功，降低并发症发生率，改善患者预后。如何减少和减轻移植中口腔并发症的发生, 是护士重要的工作内容之一。本文回顾性分析2012年1月~2013年12月我科住院的154例重型β地中海贫血移植患儿，现将口腔并发症的护理报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患儿154例，男92例，女62例。年龄1.5~16岁。起病时有重度β地中海贫血相应的症状和体征。其中同胞移植78例，非亲缘移植59例，父母供髓移植17例。63例采用骨髓，72例采用外周干细胞移植，19例采用骨髓加脐血移植。异基因造血干细胞移植预处理方案：采用白消安、环磷酰胺、抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）、氟达拉滨针剂为主，后期加用噻替哌，但减少了白消安剂量。白消安9.6~17.6 mg/m2，分3~4 d静脉滴注（用噻替哌者，白消安仅用3 d，剂量也减掉1/4,-8~-5 d，或-8~-6 d）；环磷酰胺100~120 mg/kg，分2 d静脉滴注（-10~-9 d）；ATG 6 mg/kg，分3 d静脉滴注（-3~-1 d）；氟达拉滨200 mg/m2，分5 d静脉滴注（-6~-2 d）；噻替哌10 mg/kg，1 d分2次静脉滴注（-5 d）。在预处理方案完成后，次日进行造血干细胞移植物输注，输注造血干细胞的当天称为0天。
1.2口腔黏膜炎的评估参照世界卫生组织口腔黏膜炎评价标准，将口腔黏膜炎分为0~Ⅳ级：0级，口腔黏膜正常；Ⅰ级，口腔黏膜出现1~2个小于1.0 cm的溃疡，黏膜有轻度疼痛，但疼痛和溃疡不影响正常进食；Ⅱ级，口腔黏膜出现1~2个大于1.0 cm的溃疡，周边伴有多个小溃疡，黏膜疼痛加重，只能食用半流食；Ⅲ级，口腔黏膜出现2个大于1.0 cm的溃疡，周边伴有多个小溃疡，黏膜疼痛更加明显，只能食用流食；Ⅳ级，口腔黏膜出现2个以上的大于1.0 cm的溃疡和(或) 周边融合溃疡，黏膜剧烈疼痛，难以进食。
2护理
2.1口腔并发症的预防
2.1.1做好移植前准备制订口腔科综合诊断方案，全面检查口腔状况，治疗原有的龋齿、残牙以及口腔黏膜炎。针对患儿具体情况结合医师意见，规划一个控制并减少口腔感染的护理方案。为降低口腔内细菌生长及减少患儿发生牙龈炎，制定具体的非创伤性口腔清洗计划，患儿需要洗牙来祛除牙菌斑以及牙结石，使用氯已定漱口液清洁口腔，既能够保持口腔内的清洁和口腔黏膜湿润，还可以抑制移植期间牙菌斑的形成。
2.1.2做好移植前健康宣教向患儿家长讲明口腔黏膜炎的临床症状一般发生于移植预处理后的2~4 d，在预处理后1周内发展到高峰，基底膜细胞会在9~14 d开始再生生长，所以，在移植结束后体内粒细胞能够恢复时口腔黏膜炎临床症状有减轻［3］。需要尽早告知家长口腔黏膜炎的发病原因、发生过程和预防其发生的重要性，从而增加家长的了解，提高治疗口腔黏膜炎的依从性。医护人员要引导家长及时发现患儿临床症状，确保尽早治疗，降低口腔黏膜炎的发展程度以及发生率。
2.1.3做好饮食指导引导患儿食用易消化的清淡软食，进食速度应慢，食物必须经过高温消毒灭菌后放置温热食用，避免咬伤两侧颊黏膜和舌黏膜，避免进食刺激性和粗糙的食物，多摄入维生素B12。患儿进行放化疗后的第1~3天，要食用大量的胡萝卜、马蹄和茅根汤，具有清热、利湿和增加维生素的功效，预防口腔感染的发生。
2.2口腔并发症的护理
2.2.1口腔评估患儿放化疗期间，必须每天进行口腔黏膜的常规检查，观察口唇、口腔黏膜、舌、口腔内腺体以及牙齿、牙龈的变化情况，注意观察有无牙龈肿胀、出血甚至糜烂，如果有黏膜感染的迹象，要尽快进行干预和治疗，预防加重。每天对患儿口腔黏膜进行3次评估，一旦出现病变，要按照病变的严重等级实施分级护理。教会患儿家长口腔黏膜炎的诊断指标，建立良好的沟通交流，有助于尽早发现患儿的口腔黏膜病变。
2.2.2心理护理移植患儿进入百级仓后与外界隔绝将近1个月时间，没有家长的陪伴，患儿容易产生孤独、恐惧和陌生情绪，因此层流护士要和患儿建立良好的沟通交流，向年龄较大的患儿讲解口腔黏膜炎相关知识。移植干细胞是彻底治疗地中海贫血的方法，护理人员尽量使患儿保持稳定的情绪状态，并积极配合治疗。护理人员要有耐心，关注患儿心理变化，多与患儿家长沟通，使患儿积极配合口腔护理和治疗。
2.2.3健康指导鼓励患儿大量饮水，多次漱口，要使用软毛牙刷，保持口腔卫生清洁，若是血小板低的患儿可以不使用牙刷。患儿如果发生高热，口腔黏膜受热后干燥发生脱落，容易滋生细菌，此类患儿更需要注重口腔护理。患儿治疗时因疼痛无法正常进食和咀嚼食物，严重者影响营养的摄入，给予患儿高能量、高蛋白质和高纤维的清淡、刺激性小的易消化的流食或半流食，禁止进食刺激性和过烫食物。黏膜损伤严重者可以使用奶瓶或根据习惯进食流食，增强静脉肠外营养支持。护理人员教会患儿正确去除牙齿间嵌顿的食物残渣，避免损伤牙龈。
2.2.4口腔漱口护理（1）选择合适漱口液。选择适合的漱口液漱口是移植治疗的一部分，直到患儿治疗完毕出仓。常用漱口液有泰硝、3%碳酸氢钠、两性霉素B、利多卡因盐水、去甲肾上腺素加生理盐水等。(2)方法。每30~60 min含漱1次，各种漱口液交替使用。口腔黏膜护理时必须动作轻柔，以患儿可耐受为宜，忌大力度刺激引发患儿呕吐等不适症状。如患儿张口困难时，可在牙缝间放置吸管，使用利多卡因注射液反复冲洗口腔。
2.2.5口腔出血护理口腔内出血可使用肾上腺素或云南白药局部止血。发生齿龈渗血的患儿要使用无菌棉球或明胶海绵局部压迫牙龈止血，或者使用2%的碘甘油适量涂于渗血齿龈边缘，起到消炎止痛的作用。如果口腔黏膜和舌部有多个出血疱疹，护理时要格外小心，动作轻柔，使用的棉签不能尖锐，可以用冰水或者冰盐水漱口刺激血管吸收，减少出血；如果是血小板低且严重出血的患儿，要及时输注浓缩血小板或者是单采血小板，补充体内血小板量。
3结果
154例接受造血干细胞移植重型β地中海贫血患儿中, 68例出现口腔黏膜炎，发生率为44.16 %。发生部位多见颊部及舌面，发生部位双颊45.20%，舌35.71%，上颚31.50%，牙龈28.31%，唇12.62%。发生程度Ⅰ、Ⅱ级占73.53%。53例（34.42%）患儿发生口腔黏膜出血，其中有齿龈渗血29.41%，口腔血疱 15.80%，出血部位多位于两颊黏膜和（或）舌尖。口腔黏膜出血时间是在进行骨髓抑制后（13.00±6.43）d, 血小板平均计数 25.3×109/L。
4讨论
重型β地中海贫血造血干细胞移植患儿的护理是一个复杂而困难的过程。患儿进入层流仓，经过预处理后，回输供者骨髓血、脐血或外周血干细胞，大约1周左右中性粒细胞绝对值降为零，免疫力极度低下，容易发生感染、出血等并发症［4］ 。地中海贫血患儿在造血干细胞移植治疗中常见且严重的是口腔并发症，主要症状为口腔黏膜炎以及口腔出血，特别是在骨髓抑制期［5］。引发移植治疗的口腔黏膜炎的高危因素有：（1）预处理时使用的化疗药物剂量较大。很多研究结果显示［6］，患儿进行干细胞移植前的预处理是导致地中海贫血患者出现口腔黏膜炎最主要因素，由于预处理时需要使用较大剂量化疗药物，严重干扰了口腔黏膜的正常更新周期，使口腔黏膜直接损伤，止吐药又可加重口腔干燥，增加了口腔黏膜炎发生的几率；在移植治疗中使用甲氨蝶呤（MTX）也是导致口腔黏膜炎发生的一个因素，使用甲氨蝶呤移植治疗的患儿比不使用甲氨蝶呤移植治疗的患儿更容易发生口腔黏膜炎。有关试验结果显示［7］，使用四氢叶酸钙能够有效预防MTX移植治疗引起的口腔黏膜损伤，也减少了移植物抗宿主病(GVHD)的发生率。（2）移植治疗时伴有病毒感染。现阶段研究结果证实［3］，早期患者发生口腔黏膜炎和单纯疱疹病毒（HSV）感染相关，是激活机体内潜伏病毒引起的。有分离干细胞移植患者口腔黏膜炎中细菌的研究发现，HSV感染者高达68%~90%［5］。（3）患者体内中性粒细胞数量下降。患者接受化疗后，严重抑制体内骨髓造血功能，使体内的白细胞数明显降低，尤其是中性粒细胞的绝对值可减少为零。患儿此时的免疫力低，身体状况不佳，再加上进食饮水量减少，容易损坏口腔内环境平衡，导致口腔黏膜炎。（4）体内产生了移植物抗宿主（GVHD）。GVHD会导致体内多种脏器损害，在治疗GVHD时使用的高强度免疫抑制剂会导致继发性病毒感染，共同引发口腔黏膜炎的发生。有研究结果显示［8］，体内出现GVHD后患者出现口腔黏膜炎比例增加，但是不发生口腔黏膜炎的患者体内较少有GVHD，可见两者的发生具有相关性，可以归入治疗的毒副反应中。如果干细胞移植患者在移植后2周内表现出口干、口腔溃疡时需要严密观测，如果不是特殊感染或者药物作用产生，继续发展2周后口腔溃疡无好转或是加重恶化，表示患者体内有GVHD［9］。（5）患者体内的血小板数量减少是干细胞移植治疗后出现口腔出血的一个主要因素，常见口腔两侧脸颊部和齿龈处有出血。因为口腔黏膜下层的结缔组织结构疏松，缺乏张力，容易有血泡状出血。文献报道［10］，HSCT中超过四分之三的患者会有明显的口腔黏膜炎，其中25%~75%患者会由于口腔黏膜受损引发菌血症，导致移植效果不佳。所以，要做好预防口腔黏膜炎以及加强患者口腔护理很重要。合理的、有针对性的口腔护理干预则是防治地贫移植过程中口腔并发症的重要措施。
本组154例患儿中,68例出现口腔并发症，我们认为，进行有效的口腔护理，能够减少口腔黏膜并发症的发生率和病变程度。护理中，要合理搭配患者饮食，既要保证患者使用优质蛋白、富含维生素的食物，鼓励患者大量饮水，维持身体正常营养水平和体内水、电解质以及酸碱平衡，还要叮嘱患者禁食材质较硬的食物以免划伤牙龈，做好预防口腔黏膜血泡和齿龈出血的护理。积极处理口腔并发症，采取有效的防治方案，可以减轻患儿的身体痛苦，避免发生全身感染，使治疗能够顺利结束，有助于提高干细胞移植治疗的有效率，改善患者预后。
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（收稿日期：2014-05-22）
（本文编辑陈景景）