刘红玲 马秀敏 赵润平 吴倩
摘要目的：探讨将根本原因分析理念应用在护理不良事件分析表的设计中并在临床应用方法。方法：以根本原因分析法理念为基础，设计护理不良事件分析表，引导护士在不良事件分析中找到根本原因，纠正系统缺陷。结果：应用根本原因分析法对护理不良事件进行分析，发现系统原因导致的不良事件发生原因由28.42%上升为67.11%，护士因素导致的不良事件发生原因由71.58%下降为32.89%。结论：在护理不良事件分析中运用根本原因分析理念，可以有效发现系统及过程中存在的问题，并及时改善，能提高护理质量，保证护理安全。
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关键词 护理不良事件；根本原因分析法；应用
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.050
根本原因分析法(RCA)是一种回溯性失误分析法，对已发生的不良事件进行科学分析，找出系统中的根本原因并加以改进，其核心理念为分析整个系统及过程，而非个人执行上的过错与责任［1］。每一件护理不良事件的发生，其原因都不是孤立的，而是整体中的某个环节出现错误所导致的连锁反应，护理管理者应该从系统中查找原因，而不是简单的惩罚和责备护士［2］。2013年1月我院护理部在RCA理念的基础上对护理不良事件分析表进行修订并执行，对各类护理不良事件的分析及改进有很大程度的改善，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料我院为三级甲等综合性医院，床位1375张，护理单元57个，护士1031人。2012年1~12月共上报95例护理不良事件，根本原因为护士因素68例（71.58%），主要为责任心欠缺，岗位职责落实不到位，不遵守规章制度，违反操作规程等；系统因素27例（28.42%），包括护士长督导不到位，培训内容不全面，人力资源不足等。护理部认识到大部分不良事件的分析较表浅，制定的改进措施不深入。
1.2方法
1.2.1设计理念依据RCA理念及实施步骤设计护理不良事件分析表。此表分5项主要内容，一是患者信息，二是护士信息，三是不良事件过程分析表，四是不良事件特性要因图，五是不良事件改进效果评价。患者信息部分主要记录患者身
作者单位：061000沧州市河北省沧州市人民医院护理部
刘红玲：女，本科，副主任护师，护理部副主任
份信息，简要病情，相关护理风险评估分值等。护士信息部分主要记录护士层级、工作年限、有无带班老师等信息。不良事件过程分析表主要体现事件发生时间及类型，对事件经过的分析，不良事件特性要因图。通过填写此表格可以促使护士长引导护士运用RCA理念对不良事件展开讨论，以找到根本原因和改进对策为最终目的。
1.2.2应用方法
1.2.2.1对全院护士进行RCA理论培训，使大家理解RCA核心理念和基本运作步骤。
1.2.2.2各护理单元在发生护理不良事件后，组织护士使用时序法按照事件经过，对工作中实施的每一步展开讨论，确认是否存在系统缺陷，绘制特性要因图，提出改进措施。在对每时段工作经过进行分析时，应首先绘制工作流程图，对照流程图查找缺陷，判断是系统原因还是护士客观原因。在追溯不良事件过程时，详细记录发生过程，必要时询问患者，保证全面还原场景。
1.2.2.3我院护理部根据不良事件是否发生，以及发生后在患者或医务人员身上所造成的伤害，将护理不良事件从重到轻分为1~3级，其中2级又分为无伤害、轻度、中度、重度伤害［3］。对1，2级不良事件中的重度伤害事件有护理部专管主任、相应科护士长参与护理单元组织的分析讨论会，及时把控，保证RCA分析效果。
1.2.2.4对于改进措施中需医院相关部门协作的内容，由护理部负责与医院质管办协调沟通，取得各部门配合，共同达成改进效果。
1.2.2.5RCA运用最根本的目的是达成护理质量的持续改进，所以在制定改进措施时要注明改进达成的时限，便于上级管理者及时评价改进效果。2级不良事件中的无伤害、轻度、中度伤害事件以及3级不良事件，科护士长会在改进时限后进行效果评价；1，2级不良事件中的重度伤害事件由护理部专管主任和科护士长共同评价。
1.3评价标准将2012年1~12月采用不良事件分析之前的上报不良事件根本原因数据与2013年1~12月的数据进行记录并比较。我院2013年1~12月共上报护理不良事件76例，统计不良事件发生原因，根本原因为系统因素51例（67.11%），包括工作流程不细化、岗位职责不明确、质量评价不具体、培训内容不全面、人力资源不足、医疗设施缺陷等；根本原因为护士个人行为的为25例（32.89%），表现为不遵守规章制度，违反操作规程。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
表1显示，大部分护理不良事件的根本原因为系统原因，护理工作环节中的错误部分绝大多数是来自不良的工作流程或工作条件，人员仅是在特殊条件下导致了不良事件的发生［4］。所以，不良事件发生后应以分析系统缺陷为重点，而不是仅仅追究护士的行为失误。护理管理者应将RCA理念运用在不良事件分析中，查找事件发生的根本原因，发现系统风险，积极采取有效行为进行改善，保证护理质量安全。
3讨论
3.1改变护士不良事件分析理念通过将RCA理念运用到护理不良事件分析表的设计与应用中，护理人员在分析原因时，改变了以往的思考模式，从经验式分析转变为科学分析。有效地分析出不良事件的根本原因，使流程得以细化，制度得以完善，最大程度地规范护士行为，促进护理质量的持续改进。
3.2提高护士安全管理能力在不良事件分析时使用头脑风暴法，引导每位与会人员将自己的想法充分表达。采用六何分析法（5W1H）保证收集资料的齐全和思考分析的科学，最终得出最行之有效的改进措施，护士通过积极参与不良事件讨论，风险评估能力增强，对工作流程中的安全隐患引起重视，在工作中自觉规范护理行为，提高了安全管理能力［5］。
3.3发现系统缺陷，做到前馈控制基于RCA理念的护理不良事件分析表的应用，更大程度地发现并改善了系统缺陷。护理部将各护理单元上报信息进行综合整理，建立资源共享，预防类似事件在其他科室发生，使安全管理从事后的被动处理，转变为前瞻性的主动防控，促进安全管理效能的提升［6］。最重要的是，持续将此不良事件改善方式带入医疗文化中，以系统概念面对问题，着手进行品质改善工作，可以营造一种持续的患者安全环境［7］。
3.4重视改进效果评价，体现PDCA循环在进行不良事件分析时找到根本原因，只是RCA过程的一部分，还应针对原因提出具体可行的改进措施，严格督导措施落实，保证在规定期限内达成改进要求，最后改进效果是否达标也应认真考核，提出更进一步的改进建议。这样能遵循质量持续改进的PDCA原则，完整体现RCA理念。
3.5掌握RCA理论，指导临床应用护理管理者加强对护理人员RCA等科学质量管理知识的培训，并在实践中给予引导，提高护士对不良事件的防范意识和科学分析能力，在不良事件分析过程中，护理人员熟识RCA理念，具有特性要因分析总结的能力，才能够从人、机、料、法、环等层面，深层次地挖掘和探索发生问题的根本原因。只有根本原因被发现、被矫正或被排除，不良事件才不会因为相同诱发因素而再发生，也不会再有类似不良事件发生［8］。
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参考文献
［1］盛文佳，金可可，曹艳佩，等.根本原因分析法实践研究［J］.中国卫生质量管理，2011，18(1)：20-21.
［2］万秋英.195例护理不良事件分析与对策［J］.大家健康，2013，7（2）：183.
［3］林辛霞，许素芃，刘晓为，等.护理不良事件的分级分类处理［J］.护理研究，2012，26(7)：1802-1803.
［4］徐玉云，黄燕梅.根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用［J］.现代临床护理，2012，11(7)：76-77.
［5］孙爱玲，彭淑华，张华萍，等.护士参与护理不良事件讨论会的做法与效果［J］.护理管理杂志，2011，11(3)：221-222.
［6］黄仕明，袁莉，常莉，等.不同职称护士主动报告护理不良事件的调查分析与对策［J］.现代预防医学，2011，38(17)：3476-3477.
［7］王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用［J］.当代护士，2010(7)：107-108.
［8］张华，王爱玲.不良事件根本原因分析法及应用［J］.护理实践与研究，2011，8(23)：30-31.
（收稿日期：2014-04-11）
（本文编辑刘学英）