李素琴 邵志梅 孙长艳
摘要目的：探讨不同抗精神病药物致神经阻滞剂恶性综合征的护理方法。方法：采用Levenson的恶性综合征诊断标准，对44例精神病患者的临床特征进行回顾性分析，在早期识别和及时停药后进行支持性护理。结果：44例患者在使用高效价抗精神病药物时出现以发热、肌张力增高、意识障碍、血清肌酸磷酸激酶升高以及植物神经功能紊乱等明显的临床表现，在治疗1~4周内，临床症状逐渐消失，病情得到有效控制和缓解。结论：要求护理人员了解患者用药情况，尤其在医师换药、调药的过程中应重点监护，加强患者服药后的观察。早期发现异常情况及时停药并给予支持性护理，避免造成严重不良反应的发生。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 神经阻滞剂恶性综合征；抗精神病药物；不良反应；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.021
作者单位：224003盐城市江苏省盐城市第四人民医院神经科
李素琴：女，本科，副主任护师，科护士长
Nursing of malignant syndrome neuroleptic induced by antipsychotic drugs
LI Su-qin，SHAO Zhi-mei，SUN Chang-yan
（Yancheng Fourth People′s Hospital，Yancheng224003）
AbstractObjective：To explore the nursing of malignant syndrome neuroleptic induced by antipsychotic drugs.
Methods：Clinical features of 44 cases with mental disease were analyzed retrospectively with the Levenson malignant syndrome diagnostic criteria and received supportive nursing.
Results：44 cases of patients in the use of high potency antipsychotics appeared with the manifestations of fever，muscle tension，disturbance of consciousness，elevated serum creatine kinase and the plant nerve function disorder，obviously，with supportive care in early recognition and stop the medicine promptly and effectively，the disease has been effictively controlled and mitigation.
Conclusion：Require medication in patients with nursing staff to understand，especially in the process of the doctor treatment， medicine should focus on monitoring，strengthen the observation after medication.The early detection of abnormal situation timely withdrawal and supportive care，avoid to cause serious adverse reaction.
Key wordsNerve blockers malignant syndrome；Antipsychotic drugs；Adverse reaction；Nursing
神经阻滞剂恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）是一种服用神经阻滞剂后产生的少见却可能致命的并发症，发病机制是中枢多巴胺受体阻滞和原发性骨骼肌缺陷。几乎所有抗精神病药物都能引发NMS，临床表现包括意外的精神状态改变、难以控制的锥体外束和延髓损害症状等，基本治疗措施是早期诊断、停止用药、加强监护和护理、积极降温、补充水分，此外还要积极治疗并发症。我院2011年1月~2013年12月收治NMS患者44例，经精心治疗与护理，治疗效果满意，现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取在我院住院NMS患者44例，均符合Levenson报道的恶性综合征诊断标准。其中男28例，女16例。平均年龄(42.25±6.57)岁。
1.2用药情况39例患者使用高效价抗精神病药物，40例患者使用传统的抗精神病药物，26例患者联合用药。所用药物均在治疗剂量范围内。从患者入院到表现出恶性综合征症状的时间为7~43 d，平均（23.4±14.6）d 。
1.3临床症状发热：44例患者均有高热表现，汗多；锥体外反应：肌张力均明显增高，其中32例出现吞咽困难或者构音障碍，12例出现明显的震颤；意识不清：26例意识障碍，伴严重不协调性兴奋及行为紊乱，8例表现昏睡状态；植物神经功能失调：34例出现呼吸急促，34例汗多，28例心率加快，24例出现不稳定性高血压。
1.4实验室检查血液检查：肌酸磷酸激酶增高，乳酸脱氢酶升高，天冬氨酸转氨酶升高，白细胞升高。心电图检查：有窦性心律失常表现（窦性心动过速或心律不齐）。
1.5治疗情况确诊后停用所有抗精神病药物，使用溴隐亭等药物，积极补液纠正水、电解质失衡，同时给予物理降温；有明显锥外系副作用的患者，使用拮抗药物，如东莨菪碱、安坦等；兴奋躁动患者，对其给予安定类药物。积极对症处理，给氧，使用改善脑功能的药物，加强抗感染措施，预防肺部感染和压疮等。
2护理
2.1观察生命体征、神志、瞳孔的变化恶性综合征患者常有高热且一般的降热药物往往不起效，常用物理降温法为温水擦浴或大动脉冷敷［1］，退热过程中要注意及时擦干汗液更换衣服，多饮水及时补充水分、营养物质以防电解质失衡。高热是引起死亡和致残的主要原因。与中枢性体温调节的紊乱和外周性产热增加有关。
2.2肌肉强直发作护理患者往往肌肉僵硬强直，动作迟缓，应及时评估四肢肌力的变化，协助患者吃饭、洗澡，行走时多加扶持，防止跌伤。如有癫痫发作时应就地平卧，松开衣领、裤带，将患者头偏向一侧，上下臼齿之间放压舌板，不可强力按压患者，以免发生肌肉扭伤和骨折，并上床档防坠床，必要时约束保护，同时遵医嘱使用抗抽搐发作的药物并观察患者呼吸情况［2］。
2.3意识障碍、昏迷患者的护理恶性综合征患者存在不同意识障碍甚至昏迷，应予专人护理，躁动者应适当约束，注意松紧适宜，防止坠床、碰伤等意外事件的发生。观察并记录肢端血液循环。当患者昏迷时多观察生命体征、神志、瞳孔及对光反应，应预防性使用气垫床，2 h翻身拍背1次，预防压疮发生。
2.4加强基础护理（1）保持呼吸道通畅。将患者头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸入气管，自下而上、由外向内叩击背部，助其排痰，必要时吸氧、吸痰。注意观察患者有无发绀和呼吸困难等症状， 病情需要时气管插管或气管切开。（2）皮肤护理。严格遵守交接班制度，尤其是床头交接皮肤情况，床头挂翻身卡，落实到各班具体的人身上，责任组长、护士长经常检查督促可以有效地预防压疮的发生。重点是保持床单位平整、干燥、避免潮湿摩擦及排泄物的刺激，经常温水擦浴、泡足、定时被动活动关节，防止肌肉萎缩及足下垂。（3）口腔护理。意识障碍、昏迷患者避免漱口，棉球要夹紧且不宜太湿，以免遗留在口腔内引起窒息，口唇干裂者涂润滑油保护，保持口腔清洁，预防感染的发生。（4）会阴护理。患者留置尿管，尿道口用0.5%碘伏液清洗消毒，每天2次，尿管更换每月1次，必要时用生理盐水250 ml做膀胱冲洗，防止泌尿系逆行感染。（5）饮食护理。营养对机体的修复尤为重要。原则应为高热量、低脂、低纤维、少量多餐［3］。此类患者应予以营养丰富易消化的流质或半流质，少食多餐。对不能进食或吞咽困难严重者，按医嘱予以静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。（6）预防肺部感染。 给予翻身叩背，叩背时将手背隆起成空拳状，拍打背部，借助物理震动使分泌物松动；顺序为从外向内，由下向上，患者不感到疼痛为限；指导其有效咳嗽的方法，取坐位或半坐位，嘱患者深吸气后屏气3 s；患者胸腹肌收缩，再用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。限制探视。严格无菌操作，避免医源性感染，合理使用抗生素。对痰液黏稠者给予雾化吸入，痰多且较深而不易咳出者，及时气管切开。
2.5安全护理防意外在床旁两侧加固护栏，以防患者坠床，患者躁动时，必要时用约束带保护性约束。病房保持安静、清洁，定期做好消毒工作，防止交叉感染。
2.6病情观察尤其是心电图及心肌酶的变化，心电图的异常和心肌酶持续升高，可导致心肌损伤、心律失常，甚至心跳骤停而死亡。因此，心电图和心肌酶的跟踪检查非常重要。嘱患者卧床休息，保持情绪稳定，避免情绪激动，根据病情予以心电监护、吸氧、静脉补液、重点交接班、记录24 h出入量，严密观察患者的意识状态、面色、脉搏、心律、呼吸等变化情况［4］。发现异常时采血标本复查心肌酶，同时做心电图，并及时与医师联系采取抢救措施。
2.7预见性护理导致NMS的原因是复杂的，及时发现和明确诊断对预后有着重要的意义。故而熟悉NMS相关因素尤为重要。 药物因素有用药剂量过大，加药过快，联合用药，高剂量快速换药，合并使用锂盐等，此外，还与患者的精神状态及身体情况有密切关系，如精神运动性兴奋、持续失眠、拒食、 严重脱水等体液及代谢(如低钾血症)改变时，会促发肠麻痹和加重病情。因此对此类患者多加观察，尤其当出现一些非特异性前驱症状（如迟钝、木僵、发作性心动过速、呼吸急促及血压升高、构音不清、吞咽困难、出汗、流涎、尿失禁、低热、肌强直等）时应把患者置于易观察的病室，重点交接班，准确记录患者的病情变化和药物副反应的程度。及时报告医师减药或停药。当出现典型症状时，如患者的体温在1～2 d可上升到41 ℃，持续高热，大汗淋漓，肌肉强直，呈现意识障碍以至昏迷，心动过速，脉律不整，血压急剧波动；迅速产生脱水酸中毒，周围循环衰竭，营养失调，体重下降和压疮时，应密切注意患者的心、肺、 肾功能，防止各种并发症和猝死的发生。
2.8心理护理（1）要建立良好的护患关系，给予患者诚恳、耐心、细致的关怀。（2）履行告知义务。虽然患者不合作、拒绝各项治疗护理，但讲明治疗的目的和方法，帮助患者稳定情绪，将患者不配合治疗的行为降到最低限度。（3）进行健康教育，使其能对自身疾病有个正确的认识，直面现实，善待自己，分析发病原因，使其认识坚持服药对预防发病的重要性，尤其是过量服药自杀行为的危害，消除各种不良刺激因素，启发患者积极面对人生，依靠科学战胜疾病的信心。
3结果
44例患者在治疗1~4周内，临床症状逐渐消失，病情得到有效控制和缓解。治疗前后随着时间的变化血清CK在第2天达峰值，转归达165 IU/L(正常范围24~190 IU/L)需要12 d。肌肉强直的程度在第4天达到顶峰之后逐渐下降。体温在第1天和第2天达到顶峰，以后逐步有所下降，血清CK浓度与肌肉强直的程度呈正相关。
4讨论
目前认为，NMS诊断标准主要症状：高热，肌肉强直，意识改变，心动过速，血压上升或降低，呼吸急促或缺氧，CPK增高或肌红蛋白尿，WBC增高，代谢性酸中毒，以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致。NMS预后较差，没有特效药可用，主要是对症支持治疗。
NMS发生可能与下列机制有关：（1）多巴胺能受体与抗精神病药物有较高度的亲和力，改变了多巴胺能受体的敏感性，从而阻断了多巴胺能递质的传递。（2）多巴胺的作用能被部分药物所消耗，使颅内多巴-胆碱能失衡，导致胆碱能作用升高而多巴胺的抑制作用降低，出现锥体外系副作用。（3）药物阻滞胆碱能受体、肾上腺素能受体，导致植物神经功能失调，出现周期性低血压、窦性心动过速或过缓，尿频、尿急、排尿困难，甚至尿失禁或尿潴留等症状。（4）药物使下丘脑多巴胺受体阻断，导致体温调节中枢功能丧失，临床出现高热。如果抗精神病药物阻隔了纹状体多巴胺受体，导致肌肉强直、横纹肌溶解、肌酸磷酸激酶升高等。
恶性综合征的发生药物不是唯一因素，还与精神、躯体状况有着密切的关系。脱水也可增加细胞外液中抗精神病药物的有效浓度，增加暴发性的发生。抗精神病药物治疗期间存在难以控制的锥体外系症状是NMS发生的危险先兆，但一般认为预防性应用抗胆碱药物，对NMS的发生并无预防效果。甲状腺功能减退的患者可引起体温调节障碍的疾病，女性月经前期等等都有可能是NMS的危险因素。酒精中毒和营养不良，也可导致肌肉代谢异常，更易诱发NMS。气温过高、潮湿以及空气闭塞等环境因素均可能是诱发NMS的重要因素。高温条件下诱发的原因，可能与身体散热困难有关。高温、高热环境可增加NMS的危险，但并不是必须具备的条件。
任何一种抗精神病药均可能导致NMS。65%的NMS发生与各种抗精神病药物使用不当有关，如药物剂量过大、给药过快及合并用药，使用高效价的抗精神病药物等。最近几年不断有新型抗精神病药导致恶性综合征的报道出现［5］。
NMS的治疗方法主要是早期识别和及时停药并给予支持性护理，是减少恶性综合征死亡率的关键。护理人员应了解患者用药情况，尤其在医师换药、调药的过程中应重点监护，加强患者服药后的观察。早期发现异常情况，如体温升高、肌张力增高、吞咽困难、意识障碍等，及时汇报医师处理。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］叶芹.脑卒中患者并发中枢性高热的护理［J］.华北煤炭医学院学报，2009，11(1)：24.
［2］鲁玲，游咏，陈敏.抗精神病药物致恶性综合征［J］.临床误诊误治，2009，22(11)：73-74.
［3］冯月霞，臧红敏，李莉.利培酮与氯氮平合用治疗精神分裂症引起恶性综合征1例的护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(6)：741.
［4］戎佩莲.喉部急性创伤的急救护理［J］.中国实用护理杂志，2010，26(6)：36-37.
［5］祝云龙.治疗量奥氮平引起恶性综合征1例［J］.中国药业，2010，19(9)：71-74.
（收稿日期：2014-04-25）
（本文编辑崔兰英）