莫红平 丘宇茹 王倩 冯晓玲
摘要目的：通过对非计划性拔除气管插管事件的回顾性分析，探讨降低此类事件发生的应对措施。方法：组成根本原因分析（RCA）小组，对2010年1月~2014年3月共14例ICU患者发生非计划性拔除气管插管的事件进行RCA分析，找到近端原因和根本原因。结果：系统原因是ICU非计划性拔除气管插管的根本原因。结论：改善约束材料，增加医护沟通，强化培训教育，实行预警教育，可防范ICU非计划性拔除气管插管的发生。
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关键词 非计划性拔除气管插管；分析；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.043
The root cause analysis of unplanned extubation of patients in ICU
MO Hong-ping，QIU Yu-ru，WANG Qian，et al
（Sun Yat-sen Memorial Hospital，Guangzhou510120）
AbstractObjective：Patients with unplanned extubation in the ICU were analysed retrospectively to explore the mesures to prevent occurrences of the such incidents.
Methods：A total of 14 patients in ICU with unexpected extubation events from January 2010 to March 2014，were analysed by the root cause analysis (RCA) group to find the basic reason of the events.
Results：The system fctors were the fundamental cause of the unplanned extubation in ICU patients.
Conclusion：The use of appropriate binding materials，strengthen the medical communication，improve training and education and implementation of early warning education，can prevent occurrence of unplanned extubation in ICU.
Key wordsUnplanned extubation；Analysis；Nursing
非计划性拔除气管内的插管是指患者尚未达到人工气道拔管指征而将人工气道意外拔除，包括非人为因素的气管插管和气管切开拔除。机械通气在危重病患者的救治中，发挥了不可替代的作用，一旦发生了非计划性拔除气管插管，有可能延长患者的在ICU停留的时间以及住院天数，甚至危及生命安全，为ICU常见的安全问题之一。有报道非计划性拔除气管插管的发生率占机械通气患者的0.7%~15.9%［1］。国外学者通过研究发现［2］，慢性神经系统疾病、急诊术后、APACHEⅡ评分高均是高危拔管人群。根本原因分析（root cause analysis，RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。我科对发生非计划性拔除气管插管的患者14例运用RCA分析，现报道如下。
1对象与方法
1.1调查对象回顾性分析我院重症医学科2010年1月~2014年3月共发生非计划性拔除气管插管的14例患者的安全事件上报资料，具体情况如表1。
1.2方法（1）成立根本原因分析小组，由医院护理部质量安全委员会成员3人，病区护长1人以及当事护士总共8人组成。（2）运用安全事件分析量表对事件的过程进行评估调查，包括患者、医务人员、事件过程、设备材料、环境因素等。（3）找出近端原因（人为因素、环境因素、技术方法等），并做出鱼骨图，见图1。（4）确认根本原因。从系统中筛选出根本原因。
2结果
2.1原因分析结果(表2)
2.2近端原因分析
2.2.1患者方面调查发现10例老年患者，经口气管插管后，不能有效的沟通。患者自身的不舒适，不能得到及时的缓解，则选择直接拔管的方式。患者镇静药物使用后，没有达到适当的镇静效果，则患者处于清醒而又烦躁的状态下，对约束表示拒绝，虽然有患者表示自己不会出现拔管的行为，但是镇静效果达不到理想要求，患者就会因为咽喉壁黏膜受到导管的局部压迫及刺激，从而有恐惧感产生。如果患者强烈反感肢体约束，就会利用摩擦床沿、头部摆动以及躯体移动等方式，从而进行自行拔管［3-4］。
2.2.2医护人员方面9例患者处于较配合状态，咳嗽有力，但医师和护士沟通欠缺有效，未考虑早期拔管。患者有咳嗽，有脱管风险，管床护士没有及时评估到。有1例患者出现频繁躁动，护士以为双重气管插管固定以及多条约束带加约束床单患者应该难以拔管，没有引起医护的警惕。11例事件的当事护士是年轻护士，巡视时不够细心，没有及时发现患者的手套有松脱或身体下移，存在安全隐患未及时解决。未选择出合适的波板手套，多数使用了大码的约束手套，有5名患者手较小，未选择小码的约束手套。如果患者不能耐受气管插管或者躁动不安，就需要与患者的临床症状相结合，从而将效果最佳的镇静方案选择出来［5］。
2.2.3管理方面有11例的非计划性拔管事件是发生在N班，特别是凌晨，护理人员相对较疲乏；1例事件发生在中午换班的时候，没有人员在患者旁边。针对预防气管插管拔管的培训仍然不到位，尤其是针对较为配合的患者非计划性拔管的预防。清醒停机械通气患者，往往对气管插管不耐受，部分同事没有意识到，这样的患者最易发生拔管。早晨治疗时段，例如凌晨2∶00~6∶00，相对较忙，部分同事没有意识到这时也是患者最易发生拔管的时间。现有的波板手套涉及不合理，手腕部较硬，手会脱出。
2.3根本原因分析
2.3.1时间多发生在N班。
2.3.2患者方面涉及的是成年女性患者，意识模糊，使用镇静药物，有约束，自拔或滑脱气管插管。
2.3.3护士方面工作年限小于5年的护士，工作经验稍欠缺，使用丝绸胶带和棉边带进行固定。
2.3.4结局方面多数不需要进行重新插管，中流量吸氧即可，生命体征较平稳，提示医师方面存在评估欠缺，导致拔管延迟。
2.3.5系统方面约束波板手套不适用所有的患者，特别是手小烦躁的患者。没有选择合适的约束工具，约束工具种类太少，没有太多选择；没有针对类似高危拔管风险的患者，进行预警，上班人员并不是全部知道；加强护士针对高危拔管风险患者安全知识和防拔管方法的培训。
3应对措施
3.1有效的培训培训年轻的护士养成及时评估患者情况的常规，患者的安全放在第一位。发现患者存在不舒适，要寻找原因，必要时应加强约束，减轻拔管风险。
3.2有效的评估评估患者的病情与意识情况，对于意识障碍的患者或者脑外科手术后并停留气管插管是拔管的高危人群，需要高度重视，在集中交班时，需要班班交接，全科人员均要知道。
3.3有效的沟通针对表现烦躁的患者，质控护士或护长要和医师沟通尽早评估患者的拔管时机，尽量避免延迟拔管，导致患者的不舒适。
3.4有效的镇痛、镇静管理正确进行镇痛镇静评分，规范进行调节各种药物的剂量。
3.5有效的固定做好患者的心理护理，解释使用约束的作用，不是为了绑住患者，而是保护患者，减少不必要的伤害。
3.6有效的约束使用约束波板手套时，要根据患者的个体情况，选择合适的约束波板手套。并改良设计新的约束波板手套，并设计合适危重患者的约束背心。
3.7有效的管理每年组织2次培训与考核；日常管理中，注意在N班凌晨的时候，护理组长要安排好人力，多巡视；质控组长安排护士中午吃饭时，一定要统筹全局，分2批或者3批来完成；低年资护士管理患者时，需要组长加强质控，提点可能会出现的风险。
4小结
机械通气在危重病患者的救治中，发挥了不可替代的作用，一旦发生了非计划性拔除气管插管，有可能延长患者的在ICU停留的时间以及住院天数，也会导致患者呼吸、循环等系统功能预后较差，为ICU常见的安全问题之一。国外的研究报告指出［6］重症监护病房发生了非计划性拔管患者的死亡率比ICU的其他患者要高。护理管理者要不断更新观念，在不良事件发生后，通过根本原因分析，从系统管理的角度进行缺陷管理才能真正实现质量的持续改进［7］。因此，针对此类的安全事件问题，管理层要高度重视，找到根本原因，改善约束材料，增加医护沟通，强化培训教育，实行预警教育，可防范ICU非计划性拔除气管插管的发生。
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参考文献
［1］Kapadia FN，Bajan KB，Raje KV.Airway accidents in intubated intensive care unit patients：an epidemiological study［J］.Crit Care Med，2000，28（3）：659-664.
［2］Lee JH，Lee HC，Jeon YT，et al.Clinical outcomes after unplanned extubation in a surgical intensive care population［J］.World J Surg，2014，38(1)：203-210.
［3］罗德生，王慧，方敏.综合护理干预在预防ICU气管插管患者非计划性拔管中的应用［J］.护理实践与研究，2011，8(16)：36-37.
［4］Grosse-sundrup M，Henneman JP，Sandberg WS，et al.Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications：prospective propensity score matched cohort study［J］.BMJ，2012(345)：6329.
［5］桂文芳.ICU患者气管插管非计划性拔管的原因分析及护理对策［J］.实用医学杂志，2011，25(19)：3322-3323.
［6］Thille AW，Harrois A，Schortgen F，et al.Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients［J］.Crit Care Med，2011，39(12)：2612-2618.
［7］张海燕，郭芸.根本原因分析法在非计划性拔管事件中的应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34(12)：1835-1836.
（收稿日期：2014-05-03）
（本文编辑冯晓倩）