闻曲 成芳 鲍爱琴 刘为红 陈莎 桂琳君 徐文洁 姚巧莉
摘要回顾我院2013年1~12月286例非住院患者PICC置管情况，对非住院患者PICC置管存在的安全隐患进行分析并制定相关就诊流程和管理制度。通过增强工作人员安全防范意识，全面评估患者病情，协调好PICC专科与患者所在医院的交接工作，建立非住院PICC 置管患者的档案，确定非住院患者PICC置管要求及就诊流程等安全管理措施的实施，可避免非住院患者PICC置管的安全隐患，保障了患者安全。
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关键词 非住院患者；PICC置管；安全隐患；管理对策
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.051
作者单位：430023武汉市华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤科
闻曲：女，硕士，副主任护师，护理部副主任
PICC护理门诊是一个主要负责住院及非住院患者PICC置管维护，协助患者解决置管后并发症，为出院置管患者提供PICC相关知识咨询及健康宣教的科室［1］。其中非住院患者（含外院患者）置管是PICC护理门诊置管工作中的一个重要部分，由于许多地方医院仪器不够先进，不能满足患者建立合理静脉输液通路的需求，PICC护理门诊则解决了未开展PICC置管医院患者静脉输液的问题，加速了PICC的推广和使用。但门诊置管患者均来自外院或本院其他科室，置管过程中存在一定的安全隐患，为了规避这些风险，保障患者安全，我们通过临床实践，总结分析了非住院患者PICC置管存在的安全隐患及管理对策，从而保障了非住院患者PICC置管的安全，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2013年1~12月我院PICC专科非住院患者置管286例，男95例，女19例。年龄7个月~88岁，均来自我院其他科室以及地方市级或县级医院，其中我院其他科室105例，地方市级或县级医院181例。白血病109例，乳腺癌91例，肠癌12例，宫颈癌12例，肺癌11例，淋巴瘤11例，胃癌8例，卵巢癌8例，其他24例。使用导管材料为美国巴德公司生产的4Fr导管，均为硅胶材质。
1.2方法组织PICC护理门诊专科护士，进行小组讨论，参与会议8人，其中7人提出门诊患者置管安全问题需要分析和解决。总结286例非住院患者PICC置管情况，对存在的安全隐患进行分类、总结。针对存在的问题采取积极有效的防范措施，避免非住院患者PICC置管不良事件的发生，提高非住院患者PICC门诊置管的护理质量，保证患者安全。
2非住院患者PICC置管安全隐患
2.1医护风险意识低PICC置管是一项高风险的护理操作，置管过程中的每一个步骤都存在法律问题。在PICC置管过程中，外院门诊置管患者管床医师没有及时告知患者PICC置管的重要性和注意事项等，认为置管是由专职护士实施的操作，与医师无关，而完全依赖护士，医护没有密切地配合，导致非住院患者PICC置管在无医嘱的情况下执行，置管过程中如出现突发状况或特殊状况，易引起护理纠纷。
2.2PICC门诊与会诊科室或医院之间运作流程不完善PICC门诊与会诊科室或医院之间缺乏规范、详细的患者交接。非住院PICC置管的患者中有63%来自地方市级或县级医院，医院医师或护士未与我院PICC专科联系，仅让患者及家属携带相关资料至PICC专科置管，医院与PICC专科之间没有交接，PICC专科对患者的病情、置管目的均不了解，不能明确患者的身份，患者如发生病情变化等意外情况， 病情往往涉及相关几个科室，这样置管就会存在很大的盲目性和风险性。
2.3对非住院PICC置管患者病情了解不全面
2.3.1非住院PICC置管的患者中有181例来自地方市或县级医院，患者携带的病情资料不全，PICC专科护士对患者其他相关疾病不了解，不能预见患者是否会在置管过程中突发紧急状况，如患者有心血管方面疾病，PICC置管过程中导管插入过深、刺激心内膜，心肌应激性增高，心肌自律性改变，置管过程中均可诱发快速性心律失常等心血管疾病［2］，表现为突发心慌、胸闷、呼吸困难等［2］；不能明确患者有无上腔静脉压迫，上腔静脉如有压迫置管会加重患者病情，属于PICC置管的禁忌证。对患者病情不了解，PICC专科护士对患者病情的观察没有针对性，对患者病情变化缺乏预见性，因此对可能出现的问题不能及时采取预防和补救措施，使患者安全受到威胁，易引起护患纠纷。
2.3.2患者既往病史不明，医务人员有职业感染的风险。286例非住院PICC置管患者中有2例患者为HIV感染患者，3例乙肝感染患者，均在患者PICC置管后发现。PICC置管过程中会有血液暴露，如果在不明患者既往病史情况下置管，会有相关传染病感染的机会，对医护人员的人生安全也造成威胁。
2.4患者置管目的不明有2例可疑吸毒患者要求置管，PICC专科护士通过对患者血管及皮肤的评估后怀疑患者为吸毒患者，未给予置管。置入PICC是为患者建立静脉输液通路，方便患者疾病治疗，如不明患者置管目的，就会为患者建立一个不正当的输液工具，不仅纵容患者，还给社会造成威胁。
2.5白血病患儿门诊置管存在风险非住院PICC置管患者中有109例白血病患者，婴幼儿占83%，其中有42例患儿白细胞血小板检查结果异常，PICC置管属于侵入性操作，白血病患儿置管后易出现感染，由于小儿置管时爱哭闹不配合，患儿血小板偏低，有皮肤黏膜甚至颅内出血的风险。
3管理措施
3.1协调好PICC专科与患者所在医院的交接工作非住院PICC置管患者病情不详，患者有可能发生病情变化等意外情况。病情往往涉及相关几个科室，所以置管前与患者所在医院或科室取得联系，全面了解患者的病情，如有特殊情况PICC专科与医院之间可以通过电话联系来帮助解决患者存在的问题，密切交流与合作不仅保证了患者的安全，也加强了医院之间的交流与沟通。
3.2必须在有医嘱的情况下置管PICC置管前，医护人员要充分了解患者的病情、心理状态、家庭状况、自我护理能力等，充分分析患者存在的或潜在的风险。医护必须密切配合，PICC置管必须由医师下达医嘱，并在第一时间内准确地把PICC置管知识传达给患者，签订知情同意书后，由护士实施具体的操作，为患者的治疗提供有效的安全保障［3］。外院置管患者需携带置管医嘱及出凝血时间、血常规结果前来置管。
3.3做好患者置管前评估全面评估患者病情、穿刺部位静脉情况及患者的配合程度，了解患者血小板及出凝血情况，详细评估血管情况。对躁动不配合的患者必要时给予镇静药，仔细检查患者穿刺部位血管是否有感染及血管畸形。了解患者既往病史，准备好置管需要的用物，并根据可能发生的并发症准备相应的抢救药物和器械。PICC门诊毗邻协和肿瘤中心门诊，PICC部门管理人和门诊办公室负责人进行沟通，提出存在隐患，门诊办公室将非住院PICC门诊置管患者置管相关风险的处理归为门诊医师管理，确保患者医疗安全。
3.4置管时护理详细询问患者既往史，有相关传染性疾病的患者置管时置管床必须使用一次性中单双层完全覆盖，尽量腾空置管间，移除非置管操作中使用物品，应由经过专门培训、技术好的护士执行操作， 以保证穿刺成功率。置管护士应穿隔离衣、手术裤，戴手术帽、口罩、护目镜及塑料鞋套，带2副无菌手套，如护士皮肤发生破损，不宜参加置管操作，助手必须戴手套，穿具有防渗透性能的无菌手术衣，以避免患者血液或体液污染皮肤。在整个操作过程中应绝对无菌，穿刺及送管过程中尽量减少出血，动作轻柔，避免动作过快，防止针刺伤，尽量保证一次穿刺成功。如果因血管条件导致穿刺失败，对针眼的按压应充分，防止再次扎止血带后血液喷溅，导致传染的危险。操作中应时刻警惕针刺伤，保护患者及操作者，对使用过的被患者血液污染的敷料及其他物品应收集集中、专门处理。置管成功后对穿刺针眼应按压15~20 min，局部有渗血时应及时更换敷料。
3.5特殊疾病患者PICC置管前做好谈话工作向患者及其家属讲明置管存在的风险，并签署知情同意书［4］，对白血病患儿置管时使用最大无菌屏障，置管时使用玩具或糖果安定患儿的情绪，减少患儿哭闹；置管过程中密切观察患儿的面色，及时发现患儿的病情变化；置管后穿刺点使用弹力绷带加压包扎，并密切观察穿刺点出血情况。白血病患儿置管必须出示前1日或当天的血常规结果，如发现患儿血小板计数过低或有出血倾向，则需在输注血小板并复查血常规后来门诊置管。
3.6建立非住院PICC置管患者的档案对每位非住院PICC门诊置管的患者进行登记，包括患者姓名、医院科室、诊断、特殊病情（过敏史、既往史等）、血液常规检查、PICC用途、PICC置管同意书、穿刺者、是否用麻醉药、时间、具体名称、PICC放置位置、血管、导管型号、导管头端位置、插入长度、外露长度、是否抽到回血、封管有无阻力等相关信息。置管后发放PICC维护手册，包括PICC专科地址、联系方式、PICC门诊时间、患者相关置管信息、患者自我护理及功能锻炼注意事项等。
3.7制定非住院PICC置管患者就诊流程和管理制度非住院PICC置管患者必须按照相关就诊流程置管，先由患者所在医院或者科室与PICC专科联系预约置管，详细告知患者的病情，包括患者现病史、既往病史等，患者按照预约时间携带相关病历资料、检查结果等到PICC专科置管，规范非住院患者PICC置管管理，从而保证患者安全。
总之，对非住院患者PICC置管存在的安全隐患进行分析，并提出有效管理对策，以保障患者安全。
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参考文献
［1］吴清香，范爱飞，丁小容，等.肿瘤患者对PICC护理门诊需求的调查分析［J］.中华护理杂志，2008，43(11)：1034-1036.
［2］冯毕龙，姚述远，周素军，等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管的指导作用［J］.中华护理杂志，2010，45(1)：26-28.
［3］王萍，周桃，赵红，等.PICC置管术在神经外科的应用及护理［J］.中国误诊学杂志，2008，8(20)：4994-4992.
［4］闻锦琼，周永红.PICC置管术在白血病患儿中的应用及护理［J］.护理实践与研究，2009，6(8)：19-20.
（收稿日期：2014-04-29）
（本文编辑陈景景）