肖巧玲 蔡园春 弓玉松 周明芬
摘要目的：探讨人工肝血浆置换术治疗各类重型肝炎不良反应的护理方法。方法：通过建立血液回路，平均每例病人进行2次，最多4次血浆置换，治疗过程中严密监测生命体征及不良反应，治疗后继续注意观察相关不良反应的发生。结果：人工肝血浆置换术治疗重型肝炎安全有效，但存在一定的不良反应，经处理全部缓解。结论：综合全面地预防与应对，有效提高血浆置换术治疗安全性，减少不良反应，保证治疗的顺利进行，提高成功率。
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关键词 血浆置换；重型肝炎；不良反应；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.020
作者单位：225125扬州市江苏省扬州市第三人民医院肝病科
肖巧玲：女，本科，副主任护师
通信作者：蔡园春
基金项目：扬州市科技发展计划项目（Y22014198）
Nursing of adverse reaction of plasmapheresis treatment of severe hepatitis
XIAO qiao-ling，CAI yuan-chun，GONG yu-song，et al
（The Third People′s Hospital of Yangzhou city，Yangzhou225125）
AbstractObjective：To explore the artificial liver blood plasma replacement nursing for the treatment of all kinds of adverse reactions to fulminant hepatitis.
Methods：Through the establishment of the blood circuit，the average patients for two times up to four times plasma exchange，treatment process of strict monitoring of vital signs and adverse reactions，after treatment to observe related adverse reaction.
Results：Artificial liver blood plasma replacement treatment of fulminant hepatitis was safe and effective，but there were some adverse reactions all treated.
Conclusion：Comprehensive prevention and response could improve the blood plasma replacement therapy in security，reduce adverse reactions，ensure the smooth progress of treatment and improve the success rate.
Key wordsPlasmapheresis；Severe hepatitis；Adverse reaction；Nursing
病毒性肝炎是临床常见的传染病，发病率高，严重危害人们的健康，而重型黄疸肝炎是各种肝炎中最严重的一型，现有的内科综合对症支持治疗不能充分代偿肝脏功能，难以打破肝细胞损伤的恶性循环，重型黄疸肝炎死亡率高达70%［1］。人工肝支持系统（ALSS）是国内外除肝移植外治疗重型肝炎最好方法之一，主要用于各种原因所致的严重肝功能损害的替代治疗，暂时辅助或替代严重的肝脏功能病变，代偿肝功能，使肝细胞再生，肝脏功能恢复。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料2010年5月~2013年12月，本科进行人工肝治疗67例患者共121例次，男54例，女13例。年龄23~80岁。慢性重型肝炎41例，亚急性重型肝炎12例，急性重型肝炎13例，未分型肝炎1例。符合2000年全国病毒性肝炎学术会议制定的标准。
1.2治疗方法血浆置换术在人工肝室进行，全程进行心电监护。术前用药根据医嘱对每位患者进行预防性静脉滴注地塞米松5 mg和10%葡萄糖酸钙10 ml，术中用5%葡萄糖250 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml缓慢静滴维持。血浆置换液均为同型新鲜血浆，置换量一次为2.5～3 L，血流速度为80~120 ml/min，血浆分离速度为（30±3）ml/min，置换液补充速度为（30±3）ml/min（与血浆分离速度平衡），每次治疗时间2~3 h。术前根据治疗需要将体外循环管道和血浆分离器无菌连接，以2000 ml生理盐水预冲洗管道，以去除血浆分离器和循环管道中的微气泡，后用20 mg肝素加入500 ml生理盐水再预冲循环管路。在无菌条件下，局部麻醉，用单针双腔管进行股静脉穿刺置管，建立体外循环通路。
2术中常见不良反应的观察与护理
121例次治疗中共出现不良反应65次，发生率为53.72%。不良反应的类型多达5种：
2.1过敏反应过敏反应是术中常见的并发症。因术中需用大量的血浆，应观察患者是否出现发热、腹痛、荨麻疹、胸闷气促等过敏现象。本组患者共有42例出现过敏现象。（1）过敏性皮疹。荨麻疹最常见，一般于治疗开始后约1 h出现，常见于头面、颈、胸部及腹部，呈散在性，伴有皮肤瘙痒，无气促、胸闷。密切观察皮疹出现时间、出现部位及消退情况，一旦发生立即按医嘱给予地塞米松5 mg静脉注射，和（或）盐酸异丙嗪25 mg肌内注射，约15~30 min后皮疹消退。（2）畏寒。该症状常伴皮疹出现，若无持续发热，一般暂不处理。（3）恶心、呕吐。根据医嘱肌内注射胃复安10 mg，并暂减慢血流速度。同时注意不要因为呕吐，影响置管部位而减少血液流量。若出现呕吐，应注意其发作时间，呕吐物的量、颜色和性状等。
2.2低钙血症血浆抗凝剂枸橼酸钠可与血液中钙离子结合，导致出现低钙血症。由于肝功能衰竭，枸橼酸代谢迟缓，更易发生枸橼酸中毒。本组13例患者出现低血钙症状，一般患者表现为口周、舌、手足麻木及针刺感；重者一般在血浆置换1000 ml后出现手足抽搐等症状，加快维持的葡萄糖酸钙静滴速度能缓解，之后再酌情增加用药。另外应说明患者可能有口渴、困倦等症状，让患者放松并适当饮水可减轻症状。
2.3低血压在治疗中有8例次患者出现头晕眼花、烦躁不安等低血压症状，同时出现发冷、发抖、浑身发麻；部分患者无主诉，监护仪提示血压持续下降。发生低血压的原因可能为：（1）由于肝功能衰竭，患者常有浮肿及胸、腹腔积液等症状，导致胃纳差，进食进水少，有效循环血量不足。在血浆置换过程中，体内血流动力学状态发生改变，机体无法代偿，发生症状性低血压。（2）患者治疗过程中，当置换液输入量小于置换出血浆量，有效血容量的减少超出机体代偿能力，有发生低血压的可能。术中持续进行心电监护，密切观察血压和心率变化，注意患者神志面色及自觉症状。若血压轻度下降，可适量口服温热糖水以加快血浆输注。当血压降低至90/60 mmHg或有低血压症状时，应立即报告医师，可遵医嘱予病人吸氧，并减慢回抽速度（血流速度为80~100 ml/min），加快血浆输注，尽快补充血容量，还可根据输入平衡盐液、低分子右旋糖酐或白蛋白，必要时停止治疗。
2.4出血（1）重型肝炎患者凝血功能极差，治疗中及治疗后12 h内最易发生置管处出血。表现为沿管壁渗血及周围淤斑。应注意观察其置管处有无渗血、血肿。出现渗血时可在严格无菌操作下予以明胶海绵贴外贴，渗血能迅速止住。本组出现血肿1例，拔管后采用沙袋加压2 h止血。（2）由于术中常用肝素抗凝，肝素剂量过量可导致出血。在治疗前应检测患者凝血状态，术中根据患者病情做到肝素剂量个体化，严密观察凝血倾向，视血浆分离速度酌情追加肝素［2］。治疗完成后，观察管路内是否有凝血，为下次治疗的肝素用量提供依据。本组均用肝素抗凝，无1例因过量使用导致出血。
2.5破膜由于肝素用量不足及血流不畅，是导致堵管与破膜的常见原因，临床表现为严重堵管、跨膜压急剧上升，发生破膜。本组发生堵管1例。护理本例次患者时注意稳妥固定血管通路，密切观察动脉压、静脉压，若有轻度凝血时应轻轻敲打管路或用盐水冲洗。若血浆分离器堵膜，应及时更换分离器。堵管严重时重新穿刺。
3结果
人工肝支持治疗（血浆置换）术治疗重型肝炎安全有效［3］，但存在一定的不良反应，术中和术后的不良反应经及时观察和正确处理后均能缓解，无1例患者因不良反应死亡。治疗护士在操作前要掌握各种不良反应发生的原因，操作中密切观察病情变化，采用恰当的护理措施，及时处理，提高人工肝治疗的安全性。
4小结
血浆置换术护理工作要求高、难度大，在血浆置换过程中及治疗后各种不良反应常有发生，甚至几种类型不良反应同时存在，不及时处理会给患者造成严重后果，甚至导致整个治疗失败。病例的选择是保证人工肝治疗顺利实施的前提。护士应全面收集有效的临床资料，协助医师完善必要的实验室检查，排除治疗禁忌证。详细评估病员情况，包括患者有无药物及食物过敏史、患者凝血酶原时间等，考虑可能出现的不良反应。若有禁忌再次评估，必要时取消治疗。术前按照医嘱用药（如葡萄糖酸钙、肝素等)，备好急救用品，核对药物、血型，仔细检查血浆分离器及管路的外包装和灭菌日期；术中，全程进行动态心电监护，每15~20 min监测记录一次生命体征及循环过程中的各种数据，严格执行无菌技术操作和血浆置换操作规程，如遇机器报警应及时排除故障，不得过长时间停机，以防血液凝固。严密观察病情变化，及时听取病人的主诉，采取有效应对措施，可以防止和减少血浆置换疗法不良反应的发生；术后加强对股静脉留置导管的护理，预防和控制感染。另外为减少导管腔内污染，对留置管不作输液、采血等其他用途。采取以上综合措施可有效减少不良反应的发生，提高PE治疗的成功率及重型肝炎的治愈率［4］。
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参考文献
［1］郭献忠，梁学琳，王治宇，等.血浆置换对重型肝炎患者肝肾功能的影响［J］.中国现代医生，2012，50（5）：24-25，27.
［2］刘晓敏，姚玉梅，冯佩霞.人工肝支持系统治疗重型肝炎的护理体会［J］.护士进修杂志，2011，26（4）：380-381.
［3］薛黎明，赵晓燕，黄晓美，等.人工肝血浆置换术治疗药物性亚急性肝功能衰竭患者的护理［J］.解放军护理杂志，2012，29（3B）：30-33.
［4］林红，鞠桂萍，姚菊敏，等.人工肝血浆置换术治疗重型肝炎患者的护理［J］.护理实践与研究，2012，9（20）：84-85.
（收稿日期：2014-04-16）
（本文编辑冯晓倩）