冯艳平
摘要目的：探讨开展护患合作型质量控制小组活动，对提高维持性血液透析(MHD)患者液体摄入依从性的效果。方法：本研究通过对MHD患者不能有效限制液体摄入的原因进行分析，设定目标，制订实施对策，包括完善护士理论知识培训考核，加强液体摄入健康教育，完善宣教资料及控制液体教具，协议个性化液体摄入控制方案，建立家庭支持系统，修订健康教育标准路径。比较实施前后患者对液体摄入的依从性和满意度。结果：实施6个月后患者对液体摄入的依从性明显优于活动前（P＜0.05）。患者对液体摄入健康教育的满意度由活动前的80.59%提高到活动后的92.54%，经比较有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用护患合作型质量控制小组活动对MHD患者控制液体摄入的方法进行持续质量改进，可有效提高患者液体摄入依从性，使透析间期体质量增加值控制在规定范围内，有效提高了患者对液体摄入健康教育的满意度，体现了优质护理服务的内涵。
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关键词 护患合作；质量控制小组；血液透析；液体摄入依从性‘’
作者单位：252000聊城市山东省聊城市第三人民医院血液透析科
冯艳平：女，本科，主管护师，副护士长
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.001
Study on cooperation between nurses and patients quality control improving fluid intake maintenance hemodialysis patients compliance
FENG Yan-ping
（Liaocheng Third People′s Hospital，Liaocheng252000）
AbstractObjective：To investigate the collaborative nurse quality control team activities，to improve the patients with maintenance hemodialysis (MHD) effect of fluid intake compliance.
Methods：The study of maintenance hemodialysis patients cannot effectively restrict fluid intake，analysed the reasons and set goals，formulate implementation measures，including perfecting the nurse theory knowledge training，strengthen the liquid intake of health education，improve the teaching AIDS，mission profile and water control protocol individualized fluid intake control scheme，a family support system，revised standard health education path.Comparison before and after the implementation of patient compliance and satisfaction of fluid intake.
Results：The patients undergoing after six months，compliance of liquid intake activity was obviously better than the former (P<0.05).Activities before the patients health education to liquid intake of satisfaction was 80.59%，after the desired target by 92.54%.
Conclusion：The nurse collaborative quality control team activity in patients with MHD control fluid intake method for continuous quality improvement， which can effectively improve patient′s fluid intake compliance，make dialysis period between the added value of body quality control within the prescribed scope.Effectively improve the patient satisfaction of liquid intake of health education，embodies the connotation of the quality of nursing service.
Key wordsNurse-patient cooperation；Quality control group；Hemodialysis；Adherence to fluid intake
控制透析间期体质量一直是困扰透析患者和医护工作者的难题，透析间期体质量增长主要源于患者摄入液体造成的容量负荷［1］。透析期间患者必须严格控制液体摄入量，而依从性差是导致患者液体摄入控制不佳的主要原因［2］。液体摄入依从性差是维持性血液透析（MHD）患者在血液透析治疗中常见的不遵医行为，尤其门诊血液透析患者，因在院外时间较长，护士无法及时监管液体摄入，居家自我管理尤为重要。患者如何通过掌握MHD液体摄入技巧，提高生活质量；护士如何提供护理服务，全面开展护患合作，提高患者液体摄入依从性是必须面对的问题。目前我科MHD患者液体摄入的教育为传统的“说教式”健康教育模式，即护士苦口婆心的“说”，患者似懂非懂的“听”，我行我素的“做”，患者对液体摄入依从性低，41.79%患者透析间期体重增长大于5%。我科从2013年5月开始采用护患合作型质量控制小组（简称QC小组）活动，研究护患合作质量控制对提高MHD患者液体摄入依从性的有效性，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料将在我院规律透析3个月以上的67例患者纳入研究，其中男29例，女38例。年龄21~74岁，平均（41.0±10.6）岁。透析龄6～185个月。原发疾病：慢性肾小球肾炎36例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害10例，药物性肾损害4例，慢性肾盂肾炎2例，多囊肾2例，尿路梗阻1例，不明原因者2例。入选标准：(1)接受血液透析3个月以上。(2)患者有一定的阅读能力。(3)无精神障碍及急性左心衰竭等严重并发症者。(4)自愿参加本研究，经过医院伦理委员会批准，每例患者均知情同意。
1.2方法2013年5月成立护患合作型质量控制小组，挑选高年资、经验丰富的护士8名，以团队工作模式开展活动，采用自行设计量表，调查患者液体摄入依从性，分析液体摄入依从性低的要因，制订控水方案，落实整改措施并持续质量改进。
1.2.1设置体重增长情况查检表，了解患者液体摄入依从性现状依从性是指患者行为与医疗、指导的一致程度，不按照医嘱行为可能带来严重的后果［3］。QC小组由固定组员及非固定组员组成，8名护士为固定组员，所有MHD患者或家属为非固定组员。经QC小组固定成员集体讨论，设置液体摄入依从性查检表（表1），了解MHD患者透析期间体重增长情况，并如实统计评价记录。表中体质量增加率=周平均体质量增加值/干体质量×100%，其中周平均体质量增加值是指本周透析平均超滤量，干体质量指身体内无多余水分潴留也不缺水时的理想体质量。体质量增加率5%为液体摄入不依从的界值，≥5%为液体摄入依从性差，＜5%为液体摄入依从性好。其中＜3%液体摄入依从性为优，≥3%且＜5%为良［4］。
1.2.2分析问题要因利用鱼骨图进行MHD患者液体摄入依从性低的要因分析：鱼头目前存在的问题是“维持性血液透析患者液体摄入依从性低”；大鱼骨为产生该现象的主要原因，如护士因素、患者因素、管理因素、透析治疗次数不足等；小鱼骨为导致主要原因的次要原因，如护士主动服务意识不强、能力不足，对液体摄入的重要性认识不足，缺乏针对性强的健康宣教资料及物品，没有及时给患者提供家庭支持，液体摄入控制方案欠个性化等，见图1。
图1维持性血液透析患者液体摄入依从性低要因分析鱼骨图
1.3制订护患合作小组控制液体方案并落实整改措施全体固定组员就上述主要原因，组织头脑风暴式的讨论，选定以下6项对策：
1.3.1完善护士理论知识培训考核，全面提高护士专业水平QC小组根据患者液体摄入依从性低的要因，召开工休会，加强对患者的日常访谈，评估患者在透析期间控制体重增长过程中最困难的事情，全体固定组员分工合作，采用循证护理方法，根据患者临床实际情况，循证最新指南建议、最新研究成果，总结MHD患者容量负荷理论知识和患者饮食饮水管理方法，制定血液透析专科护士分级培训计划，小组组织成员进行理论知识集中授课、专题情景模拟演练、视频学习患者透析除水和干体重计算方法等，制定科室理论知识考核的评分标准和计划，定期进行考核并持续质量改进，不断提高各层次护士专业水平。
1.3.2运用授权教育模式，加强液体摄入的健康宣教以患者为中心的护理模式也被解释为授权原则，即在护理活动中保证平等的护患关系鼓励患者主动参与医疗护理决策和促进自我护理［5］。授权教育成功应用于液体控制，经过护患互动式授权教育，共同制定限制液体摄入治疗，患者从被动服从专业人员全权决定改变为自主参与，共同制定治疗计划，提高自我管理能力。QC小组制定MHD患者控制液体健康教育计划，将67例患者按液体摄入依从性情况平均分配给8名QC小组固定成员，实行责任护士负责制，围绕“透析间期液体摄入控制”这一主题进行一对一的授权教育，帮助患者发现和发展自我管理的内在能力。责任护士结合每个患者透析期间体重增长的情况，通过小讲课、资料图片展示、教具床旁演示等讲解保持体内液体平衡的意义、干体重的概念和控制饮食饮水方法，不断提高患者和家属对水盐控制重要性的认识，为患者提供信息、技术和支持，帮助患者自己做出选择和行动，引导患者合作式的解决水盐控制问题，制定个性化的透析和控制液体方案，共同提高干体重的自我管理技巧，有效控制患者的容量负荷。
1.3.3完善宣教资料及控制液体教具制订科室血液透析患者健康教育手册，增加动漫版《关注液体的平衡》视频资料，规范“不同食物中水分含量和营养成分表”，结合食物教育模具，生动形象地介绍各种食物的营养和含水量，发放“食物成分含量换算表”，购买简易可行的工具，如控盐瓶、控油壶、带有刻度的水杯等，指导患者严格控制饮食饮水量，准确记录出入量和体重增加情况。QC小组在血液透析宣教园地上开设“控制液体专栏”，定期更新小组活动内容，关注患者液体摄入自我管理情况，评选出“控制液体达人”，调动和激发患者控制液体摄入的主动性，最大限度发挥参与自我管理疾病的能力，改变患者的不良饮食行为，提高和巩固液体摄入依从性。
1.3.4协议个性化液体摄入控制方案协议护理是与患者共同协商治疗方案，商讨健康教育计划，协议具体措施［6］。责任护士根据患者透析期间体重增长的情况与患者协商，共同制定液体摄入控制计划，协议既符合透析治疗要求，又满足患者需要的措施，如协议透析间期体重增加目标和期限，干体重的调整，血压控制目标，每日饮食、饮水量，合理平衡营养标准等，并制定患者自我检测记录，指导患者记录血压情况，透析频率，每日饮食饮水量等，责任护士每2周与患者总结回顾计划实施情况，对患者取得的每一点进步都要给予充分的肯定，适时评估，完善方案，并修订新的改进措施，鼓励患者坚持下去。通过协议护理，使医患互动式参与到控水当中来，患者在协议式和互动式的治疗中，找到自己的切入点和平衡点，真正掌握了控制液体摄入的方法，从而有效控制患者的容量负荷，较好的达到体液平衡。
1.3.5建立家庭支持系统终末期肾脏病患者进行MHD是一项长期、艰巨而又痛苦的过程，在这个过程中透析患者面临着种种失落感和生活方式的改变，包括生理功能下降、出现并发症、住院、自理能力下降、失业、经济问题、家庭地位和社会地位的丧失、社会关系和社会支持的丧失、水和食物的限制、生活方向的缺乏及长远生活目标实现能力的下降等，产生了恐惧、无助、抑郁、焦虑、悲观厌世、不遵医等心理反应［7］。这需要护士充分理解患者的心理反应，主动了解患者的家庭支持情况，进行广泛扩大的健康教育，特别对于年老体弱、生活不能自理、需要家属陪护的患者，健康教育要扩大到患者家属及陪护，及时与患者家属共同探讨患者在透析期间体重增长过多的原因，取得他们的理解与配合，尽快建立家庭、社会支持系统，共同协议生活方式的改变，消除焦虑、悲观心理，提高液体摄入的自我管理能力。好家属是患者适应生活和战胜疾病的最好良方。
1.3.6制定健康教育标准路径健康教育的实质是一种干预，它向人们提供的改变行为和生活方式所必需的知识、技术与服务。QC小组总结MHD患者健康教育工作，针对患者透析治疗中控制液体摄入问题，制定液体限制的临床标准路径，由浅入深地不断进行有关限制液体摄入的重要性，相关饮食饮水方法教育，编写“控制液体小窍门”口诀，指导患者严格执行个性化液体摄入控制方案。责任护士每月根据临床标准路径定期对分管患者进行液体摄入健康教育，检查患者控制液体情况，针对性进行健康指导，并签名。QC组长定期进行评价，并将结果反馈给责任护士进行整改。将控制液体摄入健康教育路径表挂在病床床尾，护士指导家属参与健康宣教的管理，共同监督控制液体摄入宣教计划的实施。
1.4观察指标（1）利用患者体重增长情况查检表，分别记录患者活动前后液体摄入依从性。（2）制作透析患者控制液体摄入健康教育满意度调查表，内容包括患者对液体摄入的认知、护士教育指导方法、宣教资料及教具是否全面实用，控制液体宣教落实情况等10项，每项包括很满意（10分）、满意（8分）、基本满意（6分）、不满意（2分），总分90分以上为满意，60~90分为基本满意，60分以下为不满意，分别记录患者活动前后的满意度。
1.5统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行分析，活动前后患者对液体摄入依从性及对健康教育的满意度采用配对资料的符号秩和检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1活动前后患者对液体摄入的依从性比较（表2）
2.2活动前后患者对健康教育的满意度比较（表3）
3讨论
3.1液体摄入依从性低的原因分析运用表1对现状调查显示，患者液体摄入依从性差可能带来严重的后果，如难以控制的高血压、严重的水肿、充血性心力衰竭、生活质量低，甚至出现焦虑抑郁等心理问题。图1显示，在MHD患者液体摄入依从性低这一问题上，既有管理因素，透析治疗不足等外归因，也有护士指导方法欠规范及个性化，患者、家属或护士对液体摄入重要性认识不足等内归因。QC小组通过鱼骨图对主要原因、次要原因进行逐项分析，找到了解决问题的6项对策，为问题的解决提供了方法。
3.2QC小组活动对液体摄入依从性的影响水平衡是影响MHD患者远期预后的重要因素之一。由于体内毒素潴留所致的严重口渴和液体摄入限制带来的生活方式改变，使许多MHD患者将控制液体摄入视为生活中最艰难的部分。控制液体摄入最大特点是必须由患者积极参加，其效果与患者的主观努力密切相关。由于MHD患者的文化程度、社会环境、家庭环境、经济条件及个性等不同，导致患者对疾病的认知水平亦不同，若健康教育方式、内容单一，缺乏个性化，势必影响患者主动参与的积极性［8］，为充分调动患者的积极性，科室采取护患合作型QC小组活动、护患共同参与型模式是一种新型的、平等合作的护患关系［9］，这种模式充分调动了患者及家属的积极性，使其主动参与护理活动，而患者及家属的主动参与使他们有被尊重、被认可感，激发了患者及家属对控制液体摄入的主动参与的欲望。QC小组在实施护理措施时重视心理护理及人文关怀，根据患者的病情，在透析早期认真选择进行液体摄入的时机、方法，根据患者的具体情况制订个性化控制液体摄入方案，使患者易于接受。本小组在活动中建立家庭支持系统，提高患者的社会支持力度，经及时与家属共同探讨患者在进行液体摄入过程中存在的问题，共同寻求解决问题的方法。经过6个月的QC小组活动，患者对液体摄入依从性优良率达83.58%。笔者认为QC小组活动作为实施护理质量改进的一种方法应用于护理质量管理中，充分发挥了每个护士的临床评判性思维和创造性思维，达到了提高护理质量的目的，其效果是令人满意的。但本QC小组在分析患者液体摄入依从性低的原因时不够深入，因患者的年龄、文化程度、经济能力、病情的复杂程度等均与液体摄入依从性有关，因此，对液体摄入依从性的相关因素仍有待进一步研究。
3.3QC小组活动对患者满意度的影响在6个月的QC小组活动中，组员积极参与，认真执行护理措施，实施QC小组活动后，每位组员对QC的运用方法、辩证思维能力、解决问题的能力、创新精神和团队精神等能力均有较大的提高；在活动中，每名成员均能主动深入进行液体摄入指导，通过调动患者及家属共同参与控制液体摄入、共同解决问题，建立了一种新型的、平等合作的护患关系，取得了患者及家属的信任，延伸了护理服务，体现了优质护理服务的内涵，这是对患者实施优质护理服务的最直接方式。本研究显示，MHD患者对液体摄入满意度由活动前的80.59%提高到活动后的92.54%。另外，本QC小组在调查液体摄入满意度时发现，患者主要对健康教育的方法、资料两方面满意度较低，经过制订对策并实施后，虽然取得一定成效，但笔者认为透析患者健康教育仍有很大的发展空间：教育方式要多样化、现代化，如电教设备、电视录像、饮食教育软件等的制作，成立肾友俱乐部，由专科护士对患者进行控制液体教具示范，更能增强控制液体摄入的依从性，提高教育效果，因此，血液透析健康教育的评价体系和管理机制应进一步健全，对血液透析健康教育者的培养要持续进行，并努力向专科护士发展。
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（收稿日期：2014-03-20）
（本文编辑白晶晶）