丘彩连 杨靓 徐琳
摘要目的：探讨胸痛中心救治流程在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中的应用效果。方法：选择2011年4月~2014年3月STEMI患者552例，将其随机分为观察组275例和对照组277例，对照组采用常规护理，观察组按胸痛中心再灌注救治流程进行护理，比较两组STEMI患者入院到球囊扩张时间、平均住院天数、平均住院费用以及患者满意率、院内死亡率、PCI成功率、护理不良事件发生率。结果：观察组患者急诊经皮冠状动脉介入治疗成功率高于对照组（P<0.05），入院到球囊扩张时间、住院平均时间短于对照组（P<0.05），平均住院费用少于对照组（P<0.05），死亡率、护理不良事件发生率低于对照组（P<0.05），满意率高于对照组（P<0.05）。结论：实施胸痛中心再灌注救治流程，可提高心肌梗死患者救治成功率，减少死亡率，降低医护费用，缩短住院时间，值得临床推广应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 心肌梗死患者；胸痛中心；再灌注救治流程
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.018
作者单位：510010广州市广州军区广州总医院
丘彩连：女，本科，护师
我国人群中急性心肌梗死（AMI）的发病率逐年上升，但由于医院治疗流程不规范，导致患者救治延迟，因此，迫切需要一个通过多学科合作，提供快速而准确的危险评估、治疗和护理的规范化救治流程。我科已经按国际标准建立的胸痛中心（CPC）对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）规范的救治流程［1］。但由于信息化手段的开发和应用仍处于初级阶段，加之院前院内的急救流程还得不到统一的调配，民众的健康教育不足，急救系统不完善等导致患者院前就医及转运时间的延迟，因而错过了早期再灌住的最佳时间窗［2］。为提高救治成功率，依据我院CPC自2011年成立以来采取绕行急诊科和CCU的优化方案，针对CPC救治通道中可能的安全隐患制定一系列完整、有效的护理风险管理策略，以最大可能地减少心肌梗死患者在诊断、转运、治疗等护理过程中浪费时间，促进流程的通畅，现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2011年4月~2014年3月STEMI行PCI患者552例，将其随机分为观察组275例和对照组277例，观察组男160例，女115例；年龄48~65岁，平均59.1岁。对照组男163例，女114例；年龄47~65岁，平均59.3岁。两组患者性别、年龄、文化程度等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组实施常规STEMI患者一般护理，具体方法如下：（1）询问患者基本资料。包括性别、年龄、胸痛急性发作病史、既往心血管病史、院前诊疗情况、来院方式、院前处理情况、体格检查、首份心电图、首次心肌生化标志物结果等。（2）绝对卧床休息。告知患者要绝对卧床休息3~7 d，并且要跟患者说明，在活动时心率加快，氧供应不足，外周阻力增加，心脏负荷过重，会加重心肌的缺氧、缺血，增大心肌坏死的范围。（3）疼痛的护理。疼痛是最早的并发症，患者感到心前区持续性疼痛，往往产生焦虑、恐惧及濒死感，可以根据医嘱给予患者镇痛、镇静的药物，如舌下含服硝酸甘油片、血管活性药物的静脉应用，用药过程中要注意低血压的风险。 （4）吸氧护理。STEMI患者心肌缺血、缺氧明显，吸氧可有效提高血氧含量，增加心肌需氧量，所以应给予持续吸氧，病情较重的患者氧流量6~8 L/min，病情较轻的患者氧流量可维持2~4 L/min，对合并左心衰的患者，采用50%酒精湿化。（5）饮食指导。做好健康宣教，告知STEMI患者饮食不宜过饱，应少食多餐，禁忌暴饮暴食，以免增加心脏的负担。 （6）排便护理。由于STEMI患者绝对卧床休息，容易引起便秘，如果用力排便会增加心脏的负担，容易发生心力衰竭和猝死。所以在改善患者饮食的同时，训练患者床上排便，放松患者的情绪，适当做腹部环形按摩，促进肠蠕动，必要时使用开塞露。（7）严密观察患者的生命体征 。严密观察心电监护仪的心电图改变、心率变化，防止并发症的发生，STEMI患者多表现为各种心律失常，如有发生应及时报告医师进行处理。在心肌梗死早期，多易发生左心衰，应严格控制输液速度，稳定患者消极、恐惧、焦躁的心理状态，做好患者的心理护理，认真讲解疾病的知识，针对不同的患者建立不同的疏导方案，抚平患者的不良情绪，以便积极的配合治疗。
1.2.2观察组实施常规护理的同时，采取各风险管理策略相结合的方式进行全面干预，具体由经过专业培训的绿色通道护士，对观察组患者应用急性心肌梗死胸疼中心再灌注救治流程进行干预。具体方法如下：（1）护士的素质要求。STEMI的救治包括持续的心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予心肺复苏和除颤。这就要求必须有丰富专业知识和技能的护士完成，在熟悉各种常见症状、体征并能在15 min内完成患者病史和心电图的检查和血液标本采集的同时向患者和家属交代病情和护理计划，配合优化方案的实施，院前启动导管室，在急救车上完成术前准备。根据具体情况确定再灌住策略，保证所需药品的供应，熟练的配合医师完成对急危重症患者的抢救。要求护士具备较强的组织、协调和管理能力，从而不断的纠正缺陷，不断总结经验，最大限度地满足抢救患者的需要。（2）院内安全管理策略 。①首先做好由急诊室转运至心内科的筹备工作。严格执行急危重症抢救的急诊“绿色通道”制度，要求必须在15 min内完成医护人员、设备、药品、行程路线等必要细节的调配和落实。全面做好STEMI患者的护理评估，确认是否适合安全转运，对转运过程中可能发生的病情变化及意外事件重点观察。心内科接诊护士应自接到急诊室电话后开始做好安置准备，详细交接，具体到患者生命体征、神志、途中出现的症状及针对性的护理措施、执行口头遗嘱的记录、携带的院前病例资料等。②对符合急性心肌梗死指征患者纳入再灌注救治流程［3］。内容涉及对患者评估、治疗、检查、用药、活动、饮食、护理内容、健康宣教、出院指导、出院随访进行评价等。具体由实施者每日在表中采取打钩形式记录，并注明没有落实的原因加以说明，护士长每日进行随机检查。其核心是对纳入再灌注救治流程的患者进行规范的健康教育，并有专门负责人具体落实，保证日常护理工作更全面和连贯。（3）运用护理程序实施健康教育。详细评估病情和稳定生命体征，收集患者以往的生活信息及心理状况，掌握患者对疾病的认识情况和患者要了解及最关注的信息，灵活调整教育内容和教育方法。如对患者术前要做好健康教育和心理护理，消除患者紧张、恐惧情绪，必要时请手术成功的患者介绍亲身体会等方式让患者了解手术的必要性、手术方法、过程及注意事项和安全性，使其更好的配合治疗和护理。给予持续的心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，稳定生命体征。具体方法：①计划。确定护理诊断：确立与患者相关现存的或潜在的健康问题。确定护理目标：如溶栓后出现血尿或PCI术后出血等产生的紧张心理的患者，具体讲述疾病诱发因素及避免诱发因素的方法，使其充分认识并消除紧张情绪，提高愈后生活质量。制定教育内容：如心肌梗死的基础知识，治疗方法及过程、治疗后的常见并发症及预防、术后卧床的意义、康复训练的目的和方法，普及公众对STEMI相关知识的教育，使民众对胸痛症状重视，立即就诊或拨打急救电话。②实施。采取群组教育或个体教育的方式：如采用授课、发放资料、提问或测试等形式，同时要注重个体要求，针对性地对个体进行教育。这就要求要增强急救医护人员对STEMI的诊断和处理能力，能立即做出判断和进行规范化的救治。通过护理干预手段，进行健康宣教及危险因素控制：术前应告知患者术后可能会出现尿潴留、血尿、腰酸背痛、局部出血、便秘、呕吐等并发症。术后拔管后包扎松紧要适中，弹力绷带要以髂骨作为固定，局部用沙袋压迫6~8 h，术肢完全制动卧床24 h，避免屈膝、用力过度。进行心电监测。严密观察患者心率、心律、血压的变化，经常询问患者有无胸闷、胸痛、心慌等症状。术后要合理应用抗凝剂，预防血栓形成等。③评价。对检查患者健康教育前后是否掌握及掌握程度，一般采取提问或观察患者行为等方法。
1.3评价指标比较两组患者入院至球囊扩张时间、平均住院时间、住院费用、经皮冠状动脉介入（PCI）成功率、院内死亡率、护理不良事件发生率、满意率。
1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；非正态分布的计量资料用M（QR）表示，采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者入院到球囊扩张时间、平均住院费用、住院时间比较（表1）
2.2两组患者满意率、PCI成功率、院内死亡率、护理不良事件发生率比较（表2）
3讨论
任何临床活动都有风险，护理风险管理是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件的积极预防，这种积极而超前的风险管理比消极的事后处理更科学。胸痛中心组织构架包括120急救系统、急诊科、心内科、影像学科和检验科，涉及面广，同时急救流程正处于一个探索和初步实践的阶段， 配合实施多元化、合理的护理安全管理策略，能及时评估患者的基本信息，积极预防救治流程中可能出现的不安全事件。护理人员经过专业化的培训，既能巩固专业理论知识，又能提高护理实践技能，从而为规范化的健康教育方式和急救护理路径奠定了质量基础。体现了胸痛中心建设对急救专业管理型人才，特别是配合急救流程专业护理人员的要求。依托我院“胸痛急救物联网”装备“移动ICU”，专业的护理人员可以配合其他院前急救人员熟练地在救护车上启动导管室和完成患者的术前准备等操作，从而能绕行急诊科和CCU，直接进入导管室。有效的健康宣教能减轻患者及家属的紧张心理和焦虑情绪，提升绿色通道的有效性，让心肌梗死患者得到最及时的救治和获得良好的预后，进而提高患者就诊满意度。急性心肌梗死再灌注救治流程能指导护理人员合理安排护理工作，准确及时的记录，并评价每天的护理效果是否达标，对预测差异进行早期干预和持续改进，既能保证护理工作的持续性，也能有效的减少护理差错的发生，尽最大可能地减少STEMI患者在诊断、转运、治疗、护理过程中时间的浪费，全面提高了护理质量，保证绿色通道的开展和实施。本研究显示观察组STEMI患者经过CPC绿色通道救治模式实行再灌注治疗并配合实施多元化护理安全管理策略，急诊PCI成功率高于对照组，住院平均时间短于对照组，平均住院费用低于对照组，院内死亡率低于对照组，并创造了入院到球囊扩张时间（D2B）最短21 min［4］的国际领先记录，患者满意率提高至96％以上，取得了显著的社会和经济效益。
4小结
急性心肌梗死患者到达医院后，医护人员面临最大的挑战就是如何在极短时间内选择心肌再灌注治疗策略及治疗后保证安全有效，减少心血管不良事件。胸痛中心的医护人员只要遵循标准的诊治流程救治，并对急救实践中可能发生的风险因素采用比现有策略更有效的组织方法，逐步优化流程，如应用急性心肌梗死再灌注救治流程 、专业培训绿色通道护士、采取护理风险管理模式，对提高护理人员综合素质，提高工作效率、增加患者就诊满意度具有非常重要的作用。运用护理程序贯穿于临床路径中，先对患者进行正确的评估，通过评估-诊断-实施-评价，对可能发生的风险采取相应的护理干预手段，把被动护理变成主动护理［5］，让患者了解自己的治疗护理计划，提高依从性，防止心血管不良事件的发生。实施有效护理风险管理，为患者提供安全高效的优质服务，确保患者安全，防范医疗纠纷的发生，为我院乃至我国胸痛中心建设方案的实施提供有力的质量保证。 教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］彭雪娟，崔妙玲，邓家忠，等.流程管理在护理质量管理中的应用［J］.广西医学，2011，33（3）：356－358.
［2］胡大一.心梗介入治疗重握时机［J］.当代健康报，2010，19（17）：1.
［3］刘彩炼.临床护理路径在急性心梗病人中的应用研究［J］.中国实用护理杂志，2005，21（6）：13-14.
［4］易绍东，向定成．规范化胸痛中心建设及ＳＴ段抬高型心肌梗死区域协同救治经验交流与示范会纪要［J］.中华心血管病杂志，2012，40（11）：923.
［5］江小燕.临床护理路径在PCI术中的应用［J］.西部医学，2010，22（11）：2176-2177.
（收稿日期：2014-04-23）
（本文编辑 崔兰英）