王霞
摘要目的：总结急性多部位重症心肌梗死急诊冠状动脉介入（PCI）术后患者的护理经验。方法：回顾分析2012年1月~2013年3月在我院收治的13例急性多部位重症心肌梗死患者急诊PCI术后的临床资料，加强术后一般情况、常见情况的观察和护理以及早期心脏康复护理，预防疾病进展及恶化，积极改善患者预后。结果：13例患者中11例患者病情平稳转出CCU，2例患者在住院1~7 d内发生多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。结论：从一般情况及常见特殊情况给予密切观察及护理，快速反应，及时处理，能够提高患者的治疗效果和抢救成功率。另外需注重患者早期心脏康复护理，帮助患者顺利渡过危险期，早日康复。
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关键词 心肌梗死；冠状动脉介入；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.012
作者单位：100029北京市中日友好医院CCU
王霞：女，本科，主管护师
急性心肌梗死是心血管疾病中最危重的急性事件，临床表现多样，危重程度不一，而急性多部位重症心肌梗死的梗死范围大，完全闭塞比例高，病情变化迅速，治疗措施复杂，为重中之重，需密切观察，准确判断，随时抢救。多部位心肌梗死施行紧急冠状动脉介入（PCI）血运重建是目前最有效、患者受益最大的治疗。2012年1月~2013年3月我院共收治13例急性多部位重症心肌梗死患者，现将护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者13例，男9例，女4例。年龄47~82岁，平均68岁。患者均确诊为急性多部位心肌梗死：前壁+下壁2例，下壁+后壁2例，下壁+后壁+右室9例。冠脉造影均为多支血管病变，血管重度狭窄，扭曲钙化明显，其中伴一支血管完全闭塞8例，伴二支血管完全闭塞2例。本组患者均有一种及以上基础疾病，其中合并高血压病11例，高血脂9例，糖尿病3例，慢性肾功能不全4例，脑梗死3例。
1.2治疗方法13例患者均施行急诊PCI术，经桡动脉或股动脉外周血管径路，对闭塞冠脉行球囊扩张和支架植入，及时、有效、持久地开通“罪犯血管”，在开通梗死相关的动脉后仍存在严重的血流动力学障碍者（如急性心力衰竭、心源性休克等）同时处理有助于改善血流动力学状态的非梗死相关血管。本组患者分别在前降支、回旋支及右冠置入支架1枚者10例，在前降支或右冠置入2枚支架者2例，右冠及回旋支各置入1枚者1例。术中出现室速或室颤7例，给予除颤4例。术中呼吸心跳骤停给予心外按压及简易呼吸器辅助呼吸2例。出现严重窦缓或三度房室传导阻滞，心率30~40次/min 10例，均给予临时起搏器置入，调节起搏心率60~70次/min。术中严重低血压8例，并发心源性休克4例，均给予多巴胺或同时多巴酚酊胺等血管活性药物应用，置入IABP 6例，维持术后血压90/60 mmHg。术后常规给予抗血小板，抗凝，抗心肌缺血，降低心肌耗氧量改善心室重构，调节血脂稳定斑块等药物治疗及相关症状的对症治疗，其中2例患者术后给予无创呼吸机辅助呼吸，1例患者给予连续心排出量（PICCO）监测。
2护理
术后详细转交接并记录，包括生命体征，术中有无不适症状，血管入径，术中静脉及冠脉用药，冠脉介入治疗等情况等。给予患者吸氧3~5 L/min，对患者进行疼痛评估，了解术中有无应用镇痛剂。观察切口、四肢末梢循环、皮温，根据切口部位和凝血指标协助医师解除切口加压。建立良好的静脉输液通路，准确记录出入量。
2.1胃肠道症状恶心、呕吐是术后出现胃肠道症状之一，常与心肌坏死物对迷走神经的刺激、应用升压药、镇痛剂及与心排血量降低而使胃组织灌注不足有关。伴恶心、呕吐者心肌梗死范围多较大，合并症较多［1］。术后出现呕吐患者密切观察呕吐物性质，同时应将头偏向一侧以防误吸，遵医嘱给予止吐药物。频繁呕吐导致电解质水分大量流失，患者会严重口渴，协助患者少量多次饮用温水，避免一次多量饮水导致胃部过度扩张，诱发呕吐。保持呕吐后床单位清洁干燥无异味，减轻患者的心理负担。消化道出血是另一主要胃肠道并发症，患者主要表现为呕吐咖啡物，呕血、便血等症状。消化道出血机制较复杂，常与抗凝抗血小板药物应用有关，又与机体的应激反应及患者有无消化道既往病史有关。发生消化道出血的患者，严密观察胃液情况及排泄物颜色有无异常。监测血红蛋白和血细胞比容HCT水平，给予消化道局部止血及抑酸治疗，必要时给予输血。本组8例患者术后第1天均出现频繁呕吐，胃潜血阳性，经对症治疗后1例患者因病情危重，逐渐出现胃出血、DIC、多脏器功能衰竭；其他患者症状好转。
2.2心前区症状及呼吸困难患者术后经常主诉胸痛，胸闷等心前区不适症状，常为心肌缺血而再发心绞痛或心肌梗死，多为梗死相关冠状动脉病变不稳定，产生了严重狭窄，濒临闭塞所致［2］。当患者主诉心前区不适时应立即通知医师，行床旁心电图检查，观察心电图有无动态改变，同时动态观察生命体征及心肌标记物变化，及时遵医嘱给予硝酸酯类药物缓解症状。除心前区不适症状外心功能不全或急性加重发生急性左心衰时，患者会出现憋气、呼吸困难、不能平卧等症状。本组2例患者因肺部感染致心力衰竭加重出现胸闷憋气伴咳嗽咳痰，体温升高，外周血白细胞升高，给予抗感染等积极治疗，患者症状逐渐缓解。另外2例患者发生急性左心衰竭，给予无创呼吸机辅助呼吸，其中1例给予ICCO监测了解患者心脏的前后负荷水平及肺水肿情况，及时调整治疗，患者病情均得到控制好转。护理时对胸闷憋气的患者密切监测呼吸频率，血氧饱和度情况，有无咳嗽及咳痰情况，有无痰液潴留，听诊肺部有无啰音，观察面色、口唇有无发绀。如患者出现胸闷、不能平卧及肺部出现啰音，应考虑心功能不全，及时给予提高吸氧流量。如患者突然出现呼吸困难、大汗、端坐呼吸、肺部听诊哮鸣音伴湿啰音，血压、心率升高，考虑为急性左心衰竭，应立即遵医嘱给予高流量吸氧或无创呼吸机辅助呼吸，控制输液量，迅速镇静、利尿、强心、平喘，降低心脏前后负荷，改善心功能。
2.3心律失常PCI治疗后可以减少心肌梗死面积，挽救心肌，但临床病程仍然会按照心肌梗死的病理生理特点发展［3］。因心肌缺血和坏死常发生室性心律失常，特别是在发病24 h内。本组有2例患者术后第1天出现室性心律失常，其中1例发生短阵室速持续12 s，发现患者发生室速前有ST段抬高，持续约7 min后ST段逐渐回落，考虑冠状动脉痉挛引起一过性心肌缺血致心律失常，给予硝酸酯类药物抗冠状动脉痉挛治疗；另1例患者术后刚返CCU，突然出现室速，心率190次/min，意识丧失，血压88/44 mmHg，立即给予简易呼吸器辅助呼吸，同时给予电复律1次后心律转为窦律，遵医嘱迅速给予可达龙静脉泵入，后患者血压逐步上升，意识恢复。临床上除室性心律失常外患者因心功能不全，泵衰竭会经常出现室上性心律失常，如房扑或房颤。本组3例术后出现房颤的患者均为心力衰竭进行性加重，BNP增高，经积极有效治疗后，心律维持窦律。除上述之外电解质钾、钠、钙和镁紊乱也与心律失常密切相关，在电解质引起的心律失常中，以钾离子影响最大。本组1例患者术后血钾2.7 mmol/L出现窦速伴频发室早，短阵室早二联律，短阵室速，给予及时静脉及口服补钾，复测血钾4.5 mmol/L，心律逐渐恢复窦律，未再发生室性心律失常。严重心律失常可导致一时性心输出量骤减，大脑供血不足，此时应先判断患者神志，如意识丧失立即给予心脏电除颤或心肺脑复苏，准备好抢救器械及药物。掌握病情，密切观察抗心律失常药物的副作用，监测化验指标及电解质情况。对于缓慢性心律失常患者应用临时起搏器，在心律或心率恢复早期不应立即停用起搏器，而是逐渐减慢起搏频率，以防发生意外。保持起搏导线部位皮肤无菌，防止感染，准确记录起搏器的起搏频率、灵敏度、起博阈值［4］。
2.4低血压PCI术后因疼痛、大汗、呕吐、严重心律失常，扩血管药物使用不当，拔除鞘管时血管迷走神经反射，心功能不全，心肌收缩力下降，循环血量下降，均使血压下降［5］。当患者血压<90/60 mmHg可引起冠状动脉灌注减少，加重心肌缺血，严重时可立即危及患者的生命。术后密切监测血压，保持血管活性药物输入通畅。对伴有急性右室心肌梗死患者应了解术中输液量，术后监测中心静脉压，遵医嘱输液补充血容量，直至血压能相对平稳为止，同时密切观察心率、血压、呼吸和肺部啰音变化情况，若有心力衰竭征象，立即停止扩容，并给予利尿剂和血管扩张剂。补液扩容时，避免使用硝酸酯类，酌情使用β受体阻制剂及血管紧张素转化酶抑制剂类药物，随血压平稳逐渐增加此类药物。若出现低血压伴皮肤湿冷、少尿、意识改变等表明心源性休克仍存在，应立即做好抢救准备。目前PCI是治疗急性心肌梗死伴心源性休克的有效治疗手段，本组术中并发心源性休克4例，经急诊PCI及术后治疗护理后转危为安。
2.5早期心脏康复护理急性多部位重症心肌梗死PCI术后患者常在没有思想准备的前提下突然发病，给患者带来很大的心理压力。在与患者交往过程中，医护人员的言行时刻影响着患者的心理，给予患者情感上支持，使其感受到关爱，从而维持良好的心理情绪状态。及时给予患者及家属及时的健康教育，给予患者日常生活能力等评估，进行日常生活指导，每位患者的活动差异性很大，对高危或体力疲惫患者活动进展宜慢［6］。早期护士应协助患者更换体位，床上肢体功能锻炼，如手指脚趾关节活动、手及脚的背屈运动等，可促进静脉回流，避免静脉内血液淤积、血栓形成，随后根据患者病情逐渐制订运动计划，循序渐进，持之以恒，促进患者进行全面康复。
3结果
本组11例患者病情平稳转出CCU。2例患者在住院1~7 d内发生多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。
4讨论
急性多部位重症心肌梗死急诊PCI术后通过对患者一般情况掌握与观察，及对术后经常可能要发生的特殊情况给予预见性判断，或者对已发生的特殊情况及时处理，积极采取有效措施，配合治疗，提高患者的抢救成功率及治疗效果。另外还应高度关注患者早期心脏康复护理，对改善预后起到积极作用，给予患者情感上的支持，稳定患者的心理状态；逐渐增强患者的康复活动，减少并发症的产生；给予患者及时的健康教育，促进患者的全面康复。实践证明，急性心肌梗死直接PCI重建血运，是目前最有效、对患者受益最大的治疗，这一技术已成为治疗冠心病的主要措施，挽救大量患者的生命。PCI成功与否，除与患者的病情、医师的正确决策和操作技术有关，还与护理工作密切相关，认真细致的护理工作有助于进一步提高PCI患者的疗效。通过以上的护理措施为术后患者提供了必要的安全保障，体现了护理的重要性，值得总结与完善。
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参考文献
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［2］杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册［M］.北京：人民卫生出版社，2013：142.
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［4］王欣然，杨莘.危重病护理临床思维［M］.北京：科学技术文献出版社，2010：73.
［5］曹宏霞，王霞，杨秀兰，等.循证护理在急性ST段抬高心肌梗死行直接PCI术中常见问题的应用［J］.护理实践与研究，2010，7（15）：53-56.
［6］美国心肺康复协会.美国心脏康复和二级预防项目指南［M］.北京：人民军医出版社，2010：40-41.
（收稿日期：2014-05-05）
（本文编辑 冯晓倩）