李冰 魏丽
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.006
魏丽：女，43岁，护理博士，中国、美国、澳洲三国注册护士，中国副主任护理职称。2014年澳大利亚莫道克大学博士学位毕业，2013年西澳大利亚大学医学院教育研究助理，目前在澳洲的昆士兰州从事临床、研究和教育工作。拥有丰富的临床经验和临床知识，扎实的研究理论知识，具有较强的研究能力和良好的沟通能力。主要研究方向包括护理教育、质性研究、老年护理和替代补充医学的保健。
世界医学发展到今日，在医院患者服务中，有一个明确的共识就是任何一位患者的诊疗服务过程都不是一个人或者一个专业人员能完成的，而安全有效的医疗依靠医疗团队成员间可靠、完整的沟通，沟通障碍是造成医疗伤害的主要原因［1］。有研究发现，护士和医师的有效沟通对患者的安全有重要影响［1］。医院被称为知识最密集、合作性最强的专业，而医师与护士的合作又是最密切的两个即独立又互不可分的专业，无论从三分治七分养的角度，还是医师精湛的治疗都需要高水平护士精细护理，医护之间周密合作永远是患者疗效与良好就医体验的保证，缺一不可。随着2014年优质护理评价标准的完善，以患者为中心的团队合作模式引起高度重视，很多医院都开启了医护合作交接患者及医护合作查房，至此，撰写本文为开展多维度团队合作模式进行探索，为提升患者就医感受提供参考。
1护士在“团队合作模式”中的角色
医疗服务是由诊断、治疗、护理、康复和服务5个部分组成，在医疗团队合作中，护士是观察患者健康问题反应的眼睛。医师的职能是判断和推断处理健康问题，护士的职责是判断和处理健康问题的反应，而非健康问题本身。优质护理赋予护士整体护理的职责，而整体护理也正是护理工作的原初意义所在［2］。在患者患病过程中，护士接触到的是患者健康问题的反应，如头晕、心慌、恶心呕吐、脉搏加快等。护士首先观察到患者的不良症状，进一步判断发生这些症状的原因及可能疾病，然后及时将观察到的问题反应给医师，并将自己的判断和思考也告诉给医师供参考。对于住院患者护士有效及时地观察与报告，为医师进一步检查鉴别诊断提供依据。护士发现健康问题的反应在先，医师依据健康问题鉴别诊断在后［3］，所以对于任何患者早期发现健康问题反应及医护沟通，对于医师早期安全正确的诊断具有重要意义，也就是说“任何疾病的诊治，均以发现反应为前提”。这就是医师与护士之间的协作关系。在治疗疾病的过程中，专业护士要高度关注患者，观察判断处理疾病的反应，尽量满足和缓解疾病和治疗过程给患者在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化的需求和改变［2］。
再如护士与康复师的合作中，护士是患者康复训练的启蒙者。护士既要掌握术后患者早期康复的知识，又要掌握手术后康复活动的要领，如果护士没有及时督促患者训练或没有正确规律地指导患者康复活动，就会使得患者康复期减缓。在患者康复训练指导中，护士还要处理好基础护理与患者自理能力之间的关系，患者能自己做的事情一定鼓励自己做，因为这是恢复自理能力、提高生命质量的关键环节。自理能力与功能训练之间的协调关系中，护士与康复师密切合作是保证各类各级护理患者早期活动、康复效果的保证［3］。
2患者诊疗护理重要环节的医护合作
医护合作中的重要环节包括晨会交班、患者床边交班、医疗护理查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、执行医嘱、危重及意外患者抢救、夜间值班、科室业务学习。在这些环节中医师护士的团队合作程度，直接影响着科室管理质量、患者安全、治疗效果及患者满意度。本文列举几个医护合作重要环节操作，提高患者就医体验。
2.1医护一体床边交接患者传统患者床边交接是医师、护士分开进行，医师以交接病情及治疗为主，护士以患者安全风险如压疮、跌倒防范为主，医师注意治疗及手术效果，护士关注正在实施的治疗护理措施，互相不沟通，医师对护理不满意却没有指导，护士工作未能满足医疗需要，自己却不知道。结果不只是占用双倍的时间，更不利于对患者连续整体治疗及护理。由于护士对疾病发生发展没有系统的理解，甚至没有患者及家属了解的多，导致只注重执行医嘱及技能操作，缺乏对患者病情细致观察及判断能力，护理措施及效果不能达到医疗需要，影响患者治疗效果及医疗质量。也因护士专业群体的特点，在未能深入了解每位患者疾病发展治疗过程的理论支持，容易只重视患者治疗措施，忽视对健康问题反应发生原因的分析，对疾病相关知识学习意识淡漠，专科业务能力很难适应医疗发展需要。
开展医护一体床边交接患者：站位为交班医师、交班护士位于患者床头右侧，接班医师及接班护士位于交班者对侧，科主任、护士长（或主治医、责任组长）位于床尾或患者床头右侧。由护士首先介绍患者在本班的病情变化、处理及效果，正在进行治疗措施情况。再由值班医师补充治疗给药、检查化验结果，以及需要下班继续完成及观察工作。科主任观察了解患者情况，及时询问医师护士，与患者沟通，对医护人员进行指导及提出要求，护士长根据患者情况对护理提出要求及指导。医护一体交接患者重要的意义在于医护之间互补，全面观察交接患者，上级医师及护士长能及时发现问题、及时对医师护士进行指导要求，使患者获得全面观察及医疗护理指导，提高了治疗护理的整体性及安全性，感受到一个医疗团队对他的重视与专业的关怀。
2.2医护联合专科业务查房患者查房是最重要的的医疗活动，而查房的唯一重心是患者。医疗护理查房是医院管理中重要的核心制度，无论工作怎样忙，上级医师对下级医师的查房指导都不能停止和改变。患者查房包括教学查房、个案查房、专科查房3个类型，日常医护联合查房主要形式主要为专科医疗护理查房。这种查房形式以查看患者，了解患者现存健康问题及健康问题反应，了解治疗措施及护理措施的效果，了解患者需求及问题，并对医师、护士、患者进行指导。时间一般不超过20 min为宜。常规管理临床科室医师、护士各自查房，医师的三级查房执行的很严格，有利于患者疗效及医师成长，而护理的业务查房存在着被动执行及不够规范的现象。也因为这一点，青年医师在上级医师持续不断的督促指导下，学习意识及业务能力提高的很快，护理查房存在着被动落实及重检查提问、轻患者护理效果，查房者业务指导能力不足的问题。因为医护各自查房，相互沟通不畅，护士不完全了解及理解治疗及医疗对护理的要求，护士注重操作完成处置，较少关注用药原因及需要观察的细节，使得护理业务查房难以满足治疗与医师的需要，使得医师感觉护士专业能力不理想，而医护合作查房模式可较好的规避以上缺欠。
医护合作查房程序：首先是站位，上级医师及护士长位于患者床头右侧，管床医师及同组医师位于患者床头的左侧，责任护士位于管床医师同侧，一名辅助护士或同组护士位于床尾负责查房车及传递物品。首先查房者问候患者及说明查房意义，然后管床医师报告患者目前动态病情（新入院报告病情），责任护士协助管床医师传递病历及资料，补充患者问题及相关数据。科主任与患者沟通，进行以专科为主的查体。查体中随时与患者及管床医师、责任护士沟通，查体后总结告知体格检查问题，对管床医师治疗及效果进行评估指导，询问护士护理情况，与患者沟通了解患者不适及疑问，针对患者存在问题现场进行交流及提问，对医疗及护理问题提出要求及指导。护士长根据主任提出的问题，提出护理措施及指导。查房结束，上级医师及护士长对患者道别。可以说医护联合查房仍然是科主任主导的专科业务查房。
医护合作查房优点：（1）提升患者满意度。医护合作查房让患者感受到被尊重和关心，患者面对医师护士介绍的真实可信的病情，以及现场得到医护一致的关怀指导，使患者及家属安心放心。（2）加强了医护沟通，护士在科主任为主的业务查房中，得到了更多、更深入、个性化的疾病相关知识学习指导，扩展了视野、训练了发散型思维能力，在查房中受到启发后能主动翻阅病历，主动查阅书籍，大幅度提升了护士主动学业务的积极性，快速提升护士专业能力。（3）医师护士可以在同一个时段、同一个平台报告思考患者治疗护理问题，同时得到主任、护士长的指导，使护士能依据医师治疗的需要制定患者护理措施，掌握疾病观察重点及对患者观察更加细致。（4）使护士对医疗用药及处理措施更理解，更能有效地执行医师的治疗方案，并做到知其然更知所以然，也统一了健康宣教内容，避免一人一种说法的尴尬局面，让健康指导更实用更个性化。（5）使医师更直接的了解护理，并将医疗对护理的需要及不足及时告诉护士，医疗质量及水平得到了提高，更加有利于提高疗效及。（6）使团队协作增强，密切了医护患关系，医师不再抱怨护士无知、护士不再抱怨医师医嘱繁琐，互相理解友善沟通，及时发现及纠正医疗护理工作中的不足及缺陷，共同保证质量与安全，形成了一种为患者而努力学习、为安全而和谐沟通的良好氛围。而这一切的关键建立在科主任与护士长的有效沟通之上。
2.3患者抢救环节的医护合作危重患者抢救及患者病情发生紧急变化的应急处理，是检验一个医护团队专业合作能力的最关键时刻，抢救效果与医护团队的高度配合有直接关系，即使有高水平的医疗专家，没有好的医护团队配合，也会失去很多抢救良机，造成抢救遗憾及不理想的结果，所以在抢救生命的危机时刻，抢救无序，医师护士业务能力差，是科主任最烦恼的事情，也是护士长最不专业的表现。
在患者病情发生紧急变化时，首先医师及护士应掌握国际通用的危机信息沟通标准格式SBAR，即：S沟通处境，B沟通背景，A评估，R建议［4］。我们护士很容易只掌握了S或B，很少用到A，更少用到R，通过医护合作查房会逐步培养护士提出护理建议能力，也使医师欢迎护士提出自己的建议。既能提高护士能力，也能帮助医师思考。在抢救及护理危重患者的特殊情况下，患者病情危急，变化无常，人很容易被局限在一个特定的思维中，而失去大局观，如注重了呼吸，忽略了局部出血；重视了血压、忽略了反射减弱等，所以医师与护士之间交叉监察、沟通表达、闭环沟通都是保证抢救团队信息共享的关键环节。
在培养共享模型的抢救配合中，首先医师要做到值班护士随叫随到，如果离开必须留下通讯方式，每位医师都应发现问题并承认自己能力的局限性，无论医师或护士有问题及时请示上级。在抢救的时候要将等级观念降到最小化，任何人都有提出处理意见的权利。抢救中共享心智模型重在为了挽救生命的共同信念和有效沟通的渠道，同时要在抢救过程中定期召开简报短会，使重要的治疗及用药得到团队成员的预见和审查，分析患者风险、明确每个人角色职责、避免差错发生；开要开展闭环沟通，就是在抢救中护士常常要执行口头医嘱，护士在执行口头医嘱中，必须要复述一遍，这时要培养医师重复一遍的习惯，护士再复述一遍确认正确性或提出疑问纠正后再用药，这种闭环沟通是保证口头医嘱在忙中不错的有效措施。要鼓励对重要用药及错误进行二次疑问。例如，给窒息儿童吸痰的患儿更换体位，确认重要的药可能没给或给错剂量，互相疑及问确认才是保证给药安全及措施安全的保证。
在抢救中站位与分工定位是保证抢救有序进行的基础，当班护士发现患者状况不好，立即评估病情，呼叫一线医师和同班护士，对患者进行初步处置，协助医师查找病因；同班护士接到呼叫迅速赶到现场，与医师沟通确定是否呼叫护士长及上一级医师参加抢救，当参与抢救护士达到3人以上时高年资护士就要依据值班情况进行合理分工。按照熟悉物品的护士做巡视护士，高年资护士进行各种技能操作和处置，护士负责抢救记录等；护士长到场后查阅病历及抢救记录，与护士及医师沟通，机动调配其他人员参加抢救，维持抢救秩序。一线值班医师及时到场，准确判断及诊治，根据急救需要及时呼叫二线、三线班。
抢救中要分工明确，熟知角色职责，缩短抢救时间。抢救时医护灵活互相提醒，确保病情变化信息及时反馈，指导下步诊断与治疗。强化以患者为中心理念，患者病情变化及时告知，使患者及家属了解正在发生的事情。每次抢救后要及时总结分析，对本次抢救中优点及缺欠及时总结改进，培训医护人员及时观察患者病情变化，自信灵活判断及分析问题，呼救反应迅速，能用熟练技能技巧，沉着果断配合抢救及护理。这一切也需要护士长与科主任有效沟通和谐配合。
2.4医护合作的疑难病例讨论疑难病例讨论是医疗团队的宝贵经验与传统，通过对疑难病例的讨论，提高青年医师认真研究病历、努力学习业务、严谨求实的工作态度，听取上级医师的意见及经验，发挥跨专业医疗团队的作用，不但锻炼病例整理、语言表达、提出问题、回答问题的能力，也在病例讨论中不断学习增长才干。
医护合作疑难病例讨论，是根据科室业务管理需要选择的科内疑难复杂及疗效不理想的病例、疑难患者手术、开展新业务新技术的病例、科室内死亡病例而开展的医师护士共同参加的病例讨论。讨论流程；（1）科主任主持说明讨论病例主题及意义，首先由管床医师报告患者一般资料病史，抢救治疗情况及时间，提出难点及治疗难题，手术中可能发生的意外，再由责任护士报告疾病动态护理中效果及问题。与会者在熟悉患者病情，了解抢救经过基础上围绕主题发言。（2）科主任将病例难点给大家总结，请大家对患者治疗护理提出建议。（3）在发言中按照由低到高的年资顺序发言，请跨专业人员发言，并请护士及护士长发言。（4）科室高年资高职称医师发言。（5）主持主任进行案例讨论总结，从医疗护理角度分析问题， 对可能发生的问题进行预测提示，对管床医师及相关医师提出指导建议，对护理需要注意问题及要求进行指导，达到预警问题，提高能力，统一认识的目的。
疑难病例讨论是一种医护共同讨论和学习的过程，也是业务学习的最好形式：（1）年轻护士从年长的医师那里学到丰富的病理生理、疾病诊断和治疗技能和经验，年轻的医师从经验丰富的高年资护士那里学到危急重症患者的抢救及操作的技能。（2）加强对基础知识、基本技能的掌握及运用，使年轻的医护人员学习由被动转为主动，调动了主动学习，理论联系实际，灵活运用知识的能力。（3）利于医护人员总结经验教训，医护互补，提高抢救水平，构建和谐医护团队，扩展护理工作深度和广度，拓展护士工作职能，形成多学科合作模式，由患者跟着医师走，到医师跟着患者走，护士跟着患者及医嘱走，避免医护工作的脱节。医护一体化更多体现在医护协作沟通，患者得到更好的疗效和就医感受，提高医疗护理质量。
3加强多环节医护合作，提升医疗护理质量
医护间的沟通不良是对患者造成无意伤害的主要原因，沟通不良包括信息不足、交流障碍、信息模糊或不明确、信息没有及时有效地沟通、来源于个人、人际和系统等环节。有学者研究发现，针对六所医院加护单位医师与护理人员调查结果，73%的医师自认为与护理人员间沟通合作关系非常高，但是，只有33%的护理人员与医师保持同样看法，护理人员认为当出现看法不同或是无法同意时很难向医师充分表达，同时，护士门所提的建议和很少被接受，以致医疗决策过程中缺乏参与感［5］。
4小结
本文针对医护合作的关键环节、医护合作患者床边交接、医护合作查房、医护合作抢救、医护合作疑难病例讨论进行了介绍，在临床科室医疗工作中，还包括专科业务学习方式，科内业务学习医师和护士共同学习，授课老师对医疗知识和护理知识都要讲解，使医师了解护理，护理了解医疗，培训专科医疗团队的医师与护士配套培养。手术室护士与麻醉师的合作，护士与药剂师、营养师、心理医师的合作等环节，护士同样承担着患者医疗服务的的多重角色；与麻醉师合作对手术患者访视评估保证患者手术过程顺利；与药剂师合作，保证药物的安全性及疗效；与康复师合作，避免手术患者在术后第1天的康复训练到病情稳定之间的康复空档期，与营养师合作，指导督促患者按照疾病及个体需要进食保证营养均衡；与心理医师合作，观察患者心理反应，为心理医师的诊断治疗提供依据，为患者做心理护理。在医护合作各环节中，都需要护士提供患者的连续的动态信息，需要护士主动观察患者病情，准确评估患者现存及潜在护理问题，并及时采取有效措施。还要求护士广泛查阅文献，了解本领域本病种、本病例的最新发展情况，跟踪国内外最新学术动态。这样，医护联合查房从基础医学理论知识、具体实践应用到跟踪最新学术发展等方面，督促临床护理人员提高自己综合素质。
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（收稿日期：2015-01-04）
（本文编辑 崔兰英）