周亚香 戴丽华
摘要目的：探讨永久性结肠造口患者心理障碍的影响因素及对策。方法：运用质性现象学研究方法，以半结构式深度访谈法，通过随访收集的41例永久性结肠造口患者心理状态，并以内容分析法对资料作整理、归纳及分析。结果：担心不会自理造口，担心造口袋脱落，担心有异味和自我形象改变遭人歧视，担心造口及周围皮肤出现并发症，担心造口给日常生活和工作带来的影响，是引起永久性结肠造口患者心理障碍的主要影响因素。 结论：永久性结肠造口患者都存在不同程度的心理障碍，医护人员要根据其不同的心理状态，给予个性化的心理干预，以减轻或消除心理障碍，提高患者生活质量，是外科护理工作重要内容之一。
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关键词 永久性结肠造口；心理障碍；质性研究
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.080
直肠癌是常见恶性肿瘤之一，我国75%左右的直肠癌为低位直肠癌［1］。永久性结肠造口是低位直肠癌的常见治疗方法，虽然结肠造口可以挽救患者的生命，但是永久性结肠造口严重影响了患者的生活质量［2-3］，尤其是排便方式和习惯的改变，极易引起患者的心理障碍，不利于身心健康。因此了解永久性结肠造口患者心理障碍的原因，采取有针对性的个性化心理干预，是临床护理工作的重点和难点。为此，我们采用质性研究中现象学分析法，从护理学角度研究直肠癌患者永久性结肠造口心理障碍的原因及护理对策，为其临床护理干预提供参考依据。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年1月~2013年12月在我院行经腹会阴联合直肠癌根除术患者41例为研究对象，男24例，女17例。年龄46~74岁。纳入标准：病理确诊为直肠癌且了解自己病情的患者；既往无手术史；有小学以上文化水平；意识清楚、听力及语言表达无障碍的患者；自愿参与本项研究。排除标准：伴有其他肿瘤的患者；精神障碍的患者；参与其他研究的患者。
1.2研究方法
1.2.1资料收集方法本研究为质性研究中的现象学研究，采用面对面、半结构式深度访谈的方式，并运用Minichiello V等［4］提出的刺探和引导的方法，使受访者能更深入地表达出自己对造口产生的心理障碍原因。访谈前，将访谈内容设计为提纲，避免因内容遗漏而影响资料收集的完整性［5］。访谈时间为手术前1 d并在手术医师找患者谈话、患者在两份手术同意书上签字之后进行第1次访谈，术后1周进行第2次访谈，每次1例，时间为20~30 min。访谈地点经过研究者和访谈对象联系后，定在对访谈对象较方便的地方，使访谈对象能够放松地交谈，以便更好地收集资料。访谈过程中，研究者认真倾听如实记录，同时仔细观察患者的言谈举止、表情变化，以便更好地帮助研究者理解其想法。经同意后对整个访谈过程录音。
1.2.2资料分析方法每次访谈结束后，研究者在24 h内将访谈录音及记录逐字逐句地转录成文字稿，并依次给每例受访者的访谈记录编号，建立各自独立的文档。资料分析按照编码、分类、解释现象的实质和意义，提炼主题和要素几个步骤来完成，具体过程包括：（1）仔细阅读访谈记录，努力发现研究对象最关注的问题，并及时反思访谈中存在的问题。（2）提取有重要意义的陈述。（3）对反复出现的有意义的观点进行编码。（4）将编码后的观点汇集，最终汇集形成编码本。（5）写出详细、无遗漏的描述。（6）辨别出相似的观点，将这些编码进行归类，升华出主题概念。（7）对存在疑问的地方，返回参与者处求证［6］。
2结果
通过对41例直肠癌永久性结肠造口患者访谈资料的整理分析后，将引起其心理障碍的主要原因归纳如下：（1）担心不会自理造口。F2：“造口袋更换的方法你们教了（我）好几次还是不会，不知以后怎么办？”F20：“眼睛花了，手又抖，自己更换总觉得害怕。”（2）担心造口袋脱落。F17：“造口袋万一脱落，咋办呀！想得我觉也睡不好。”F22：“袋子粘在皮肤上，活动时会脱落吗？”（3）担心有异味和自我形象改变遭人歧视。F8：“我家邻居和我患一样的毛病，经常听到人家说他身上有臭味，我也担心人家议论，看不起。”F24：“肛门搬了以后，我都不好意思见人了，总觉得自己形象改变了。”F28：“哎，这次手术把我的肠子割了一段，还要把我的肛门搬了个地方，人都不像人了。”（4）担心造口及周围皮肤出现并发症。F19：“看到造口有点红，经常被大便污染，整天担心有感染。”F30：“时间长了，造口会狭窄吗？”（5）担心造口给日常生活和工作带来的影响。F15：“身上带了个袋，外出和活动总不方便。”F29：“我原来是做供销的，手术后身上带了个袋肯定有异味，人家要远离我而影响工作。”结果显示，直肠癌患者行永久性结肠造口的心理障碍是由多种原因引起的。
3对策
直肠癌行永久性结肠造口患者都存在不同程度的心理障碍，他们渴望从医护人员方面得到相关医学知识，以缓解或减轻他们担忧、害怕、恐惧和不知所措等不良情绪。心理上的变化会引起患者身心疲惫，不利于疾病的康复。所以，护理造口患者时，要充分关注引起患者心理障碍的原因，以便采取相应的护理干预措施，尽可能地减轻患者身心痛苦，培养他们积极乐观、健康的性格，从而提高患者生活质量和社会回归率。
3.1担心不会自理造口本组患者年龄大多在55岁以上，文化程度相对较低，缺乏造口护理的相关医学知识，其知识仅停留在过去或周围人的经验上，有些患者还存在害怕、恐惧心理，不敢自己动手，因而造成其担心不会自理造口。针对这些患者，我们重点做了以下几点：（1）术前由专业护士借用造口模具，对患者及家属反复讲解有关手术过程和造口相关知识，示范更换造口袋的具体步骤，提供模拟练习的用品，并指导其训练操作，让其了解更换造口袋的技巧、要点、注意事项，提高患者的自理能力。（2）术后正确引导患者，帮助其树立自信心，并与患者及家属共同讨论进行造口自理时可能出现的问题及解决方法，适时予以鼓励，促使其逐渐获得独立护理造口的能力。（3）充分动用社会支持系统，在进行造口护理或更换造口袋时，鼓励患者家属协助，或介绍自我护理较好、乐观热心的同类病友现身说法，以增强说服力，使患者在术后有信心护理好自己的造口。（4）护理干预的重点是提醒家属尽量减少包办，不断地鼓励患者，增加更换成功率来树立自我护理的信心［7］。本组患者术后6个月25例能独立更换造口袋，10例主要参与，5例正慢慢由部分自理逐渐过渡到基本自理，1例仍难以达到自理目标。
3.2担心造口袋脱落由于患者对造口袋的特性和作用及如何选用合适的造口袋不了解，更换方法不熟悉，易造成患者担心造口袋的脱落。因此，用通俗易懂的语言向患者介绍造口袋的种类、特性和作用，指导患者要依据自身体型和造口大小的特点，选用合适的造口袋；安放时先清洁造口及周围皮肤，待其干燥后，除去造口袋底盘外的粘纸，根据造口大小，裁剪比造口大1 mm的底盘孔，对准造口贴紧周围皮肤，袋口的凹槽与底盘扣牢，袋囊朝下，尾端反折，并用外夹关闭，必要时可用弹力腰带固定造口袋，防止脱落。提供上述护理后，收到了较好的效果，6个月回访时，未出现脱落现象。
3.3担心有异味和自我形象改变遭人歧视永久性结肠造口患者，由于排便方式的改变，给患者带来极大的痛苦，特别是在术后早期，很多患者不愿意面对自己的造口［8］。另外由于大便习惯的改变、次数的增多、不成形甚至经常出现腹泻。同时还由于造口的存在和部分器官的切除，易使患者感到自我形象的改变而担心遭人歧视。因此，对担心有异味和自我形象改变的患者，我们采取：（1）帮助患者建立良好的自我饮食管理模式，告知其进稀软、易消化，含丰富蛋白质、维生素和充足的热能食物，注意饮食卫生，防止因饮食不洁导致食物中毒、肠炎而引起腹泻。调整饮食结构，少食洋葱、大蒜等刺激性气味的食物，减少异味的产生。（2）嘱患者保持造口袋的清洁，当袋内排泄物充满1/3时，须及时更换、清洗并用中性皂溶液清洁局部皮肤。（3）引导患者打消过分关注造口存在的阴影。（4）帮助他们克服自我形象紊乱的负性情绪，使其心态逐渐平稳，以平常心对待造口的存在。（5）造口的存在使患者的尊严受到了极大的冲击，我们应尊重患者的人格，认真倾听患者的倾诉，竭力认同其内心的体验并作出具有同感的反应，关心和接纳患者，设身处地地接受患者的观点，耐心告知患者个人形象可以用多种方式弥补。（6）社会支持是影响造口患者的重要因素，对于这类特殊人群，护理人员应重视并充分利用这一优势，调动有效的社会支持来源，尽可能地让患者得到家属、朋友、同事的帮助和理解，让其尽快融入社会这个大家庭，以消除患者担心有异味和自我形象改变遭人歧视的想法。
3.4担心造口及周围皮肤出现并发症针对患者主要担心造口及周围皮肤感染和造口狭窄的并发症，我们采取了如下措施：（1）做好心理指导，告知患者术后早期使用造口袋可以较好解决切口被粪便污染的问题［9］。（2）术后第6~8天更换造口袋时，教会患者如何观察造口黏膜，如黏膜颜色为淡红色、有弹性、无水肿属正常现象；如为鲜红色、弹性差、有水肿，应及时处理，可用10%氯化钠溶液浸湿纱布湿敷。（3）讲解如何正确使用皮肤保护膜、保护粉，防止粪便对皮肤造成的刺激而引起的局部炎症、糜烂。（4）术后1周开始进行预防性造口扩张，每周2~3次，10 min/次，目标达到可容纳相当于男性示指中关节、女性拇指中关节［9］。告知患者出院后2~3个月，坚持每1~2周扩张造口1次，若发现腹痛腹胀、排便困难等造口狭窄现象时，应及时到医院就诊。本组患者有2例出现造口皮肤发红瘙痒，1例发生造口狭窄，经及时处理后均缓解。
3.5担心造口给日常生活和工作带来影响大便改道、腹壁造口的护理是长期性的，出院后的护理缺如会造成患者心理和身体上的支持缺失，而出现各种护理问题和心理变化。有研究［10］认为，造口者术后6个月内仍不能重返社会，其康复的机会将大大减少。在随访中发现，出院后由于造口原因，27例患者1个月时仍未到户外活动；8例适龄工作的患者，3个月后也没有打算恢复工作的念头。对此，告知患者日常生活和适度工作，能提高人体的机能，释放和缓解精神压力及负性情绪，减少并发症，利于康复。鼓励患者走出家门，进行适当的运动和社交活动。做好饮食管理，少食豆类、山芋等胀气的食物，以免频繁更换造口袋影响日常生活和工作。根据季节和活动特点，传授各种型号的造口袋临时更换和粘贴技巧，让患者毫无顾虑地参加活动。本组有6例60岁以下的患者，在术后6个月陆续恢复了工作，70岁以下11例的农村患者能
进行短时间的田间劳作，1年内全体患者恢复了正常的生活和社会状态。
4小结
随着医学的发展，直肠癌永久性结肠造口患者生存需要虽得到了满足，但如何提高其生活质量是一个值得护理人员高度关注的问题，我们不仅要注意观察疾病的治疗和护理问题，更应重视造口患者的心理障碍问题，了解其心理障碍的原因，并为解决这些问题提供更全面、更优质、更有效的护理服务，如建立有效的社会支持体系、成立咨询机构、技术指导、上门家访、建立造口沙龙等护理干预措施，帮助患者和家属掌握正确的造口护理方法，减少造口患者并发症的发生，促使患者形成良好的自我形象，帮助患者恢复日常的生活和工作，积极参与社交，更好地回归社会，以提高患者的生活质量具有重要意义。但本研究所涵盖的调查样本比较局限，且研究者的研究经验不足，研究结果是否具有普遍性和代表性还须进一步探讨。
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参考文献
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［10］王卫红，费素定，杨金儿，等.36例膀胱肿瘤尿流改道腹壁造口患者的出院后护理干预［J］.中华护理杂志，2011,46（7）：644-646.
（收稿日期：2014-05-20）
（本文编辑冯晓倩）