李连红 孙晓红 尹安春
作者单位：116011大连市大连医科大学附属第一医院护理部
李连红：女，本科，副主任护师，科护士长
通信作者：尹安春
摘要目的：探讨肩袖损伤患者关节镜术后分阶段功能锻炼的效果。方法：对26例肩袖损伤实施关节镜下肩袖修补术患者术后分3个阶段进行功能锻炼指导。采用UCLA评分标准评价患者肩关节功能。结果：26例患者，术后6个月肩关节功能评分为（33.20±1.41）分，与术前评分分比较有统计学意义（P＜0.05）。随访6～18个月，优13例，良11例，中2例。结论：术后合理有效进行分阶段功能锻炼，可使患者肩关节功能获得最大程度恢复。
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关键词 肩袖损伤；关节镜；功能锻炼；肩关节功能
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.086
肩袖是包裹于肱骨上的由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌构成的袖口样组织，既是肩关节的稳定结构，也是肩关节的动力结构［1］。肩袖损伤是肩部的常见疾病，临床表现为患侧肩部疼痛，肩关节活动范围受限，外展、上举困难等，严重时影响患者正常的工作和生活。关节镜下肩袖修补术因其创口小、恢复快等优点，已成为目前治疗肩袖损伤的主要方法之一，而术后合理有效的功能锻炼是术后肩关节功能得到最大程度恢复的重要保证［2］。2011年5月～2013年6月，我院为26例肩袖损伤患者实施了关节镜下肩袖修补术，术后分阶段进行功能锻炼指导，取得满意的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者26例，男17例，女9例。年龄26～78岁。均为单侧发病，右侧16例，左侧10例。急性损伤14例，慢性劳损12例。肩关节持续性疼痛17例，间歇性疼痛9例。均有夜间痛，患肢均有不同程度外展、上举困难，伴冈上肌和三角肌萎缩4例。术前肩关节功能评分（17.40±3.20）分。所有患者在全麻下行关节镜探查及肩袖修补术，术后遵医嘱抗炎、镇痛、对症治疗，给予分阶段功能锻炼指导。
1.2功能锻炼
1.2.1体位指导术后使用肩部支具或外展支架等固定肩关节，平卧时可在患侧胸部与肘部间垫一软枕，肘部屈曲，手臂前屈，保持肩关节外展，使患肢处于舒适的功能位。同时告知患者及家属坚持佩戴肩部支具的重要性，使其主动配合，保证治疗效果。
1.2.2分阶段功能锻炼指导
1.2.2.1第1阶段（术后当天至第6周）此阶段主要为肩关节制动功能锻炼，需在肩部支具的固定下，进行肩关节的被动训练，应注意保护手术修复部位，减轻局部疼痛，逐步增加肩关节的活动度。术后当日，在麻醉作用未消失前，即可进行腕关节及指关节的被动活动［3］。麻醉作用消退后患者可主动练习手、腕和肘部的屈伸活动，方法：（1）握拳运动。用力握拳5 s，再用力张开。(2)掌屈背伸。手掌屈曲、背伸，前后缓慢活动腕关节。(3)左右摆掌。手掌向尺、桡侧左右摆动。(4)肘部屈伸、旋转。固定患侧上臂以确保肩部制动，再进行肘部的屈伸和旋转活动。每日练习2～3次，每次5～10下，以不疲劳为宜。患侧肩部的被动牵拉及外旋活动，也可在麻醉作用消退后即开始，直至术后6周［4］，但6周内患肩应避免过顶牵伸，以免影响愈合［5］。被动活动肩关节的训练，护士须经医师指导，在确保患侧肩部无痛的情况下进行，动作轻柔、缓慢。方法：(1)钟摆、划圈训练［6］。健手辅助患侧上肢，进行前、后、左、右摆动和逆、顺时针划圈运动。(2)患肢被动前屈、被动外旋等。每日练习2～3次，每次5～10下，以不疲劳为宜。术后3 d内，肩部锻炼后予以冰敷，每日2～3次，每次20～30 min，以减轻局部水肿、疼痛。2周拆线后进行肩关节外展肌力训练，指导患者以静态肌力练习为主，手臂侧平举至无痛水平，保持1～2 min，每日2～3次，每次5～10下。患者5～7 d出院，指导其定期来院随诊和接受电话随访，以了解患者居家功能锻炼的情况。
1.2.2.2第2阶段（术后第7~12周）此阶段已达腱-骨愈合期，可以拆除肩部支具保护，进行肩关节的主动活动训练和日常生活活动能力训练，以增加肩关节活动度。肩关节活动度训练方法：（1）双手爬墙运动。面对墙壁站立，身体尽量向前靠，双手放于墙面慢慢向上移动，至感到疼痛难以忍受的高度，做好标记，每次练习5～10 min，每日2～3次，逐渐提升练习高度。（2）患肢主动上举运动。患肢上举过头，保持4～5 s再复原，每日练习2次，每次5～10 min。（3）患肢内收运动。患肢屈肘、内收，健手辅助其尽力触摸健侧肩胛部，每日练习2～3次，每次15～20下。（4）患肢后伸运动。双手放于身后，患肢屈肘内旋，健手辅助其尽力触摸健侧肩胛部，每日练习2～3次，每次15～20下。指导患者积极进行日常生活活动能力训练，包括穿衣、洗脸、刷牙、梳头等。尽量使用患肢，如梳头，用患侧手自前向后，自对侧至同侧做梳头动作，有助于患肩外展。修复肩袖的抗阻力练习在术后12周就可以进行［7］。采取渐进式牵拉和力量训练，可先借助橡皮筋或绳索、滑轮等在无痛情况下进行肩关节外展训练，增强肌力。指导患者在训练过程中必须从肩关节以下水平开始练习，单一平面进行。训练时注意患肢不能负重，不宜反复快速重复动作。
1.2.2.3第3阶段（术后第13周以后）此阶段继续抗阻力训练，进行终末牵拉和力量练习，以强化肩部力量，并增加肩关节各个方向的主动训练强度。训练方法：（1）哑铃运动。患肢手持哑铃慢慢上举和外展，每日2次，每次5～10 min，以不疲劳为宜。哑铃重量根据个体情况选择，以2～3 kg为宜，可逐步增加训练强度。（2）弹簧拉力器训练。双手持拉力器，缓慢拉开，每日2次，每次5～10 min，以不疲劳为宜。可根据个体情况先从1～2根弹簧开始练习，逐步增加，以增强肩部力量。（3）划船或游泳动作训练。双臂借助弹力带做划船动作或游泳动作，使内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸、上举等多方向动作连续性完成，以提高肩关节的活动度和肌力，有利于恢复肩部的协调性。
1.3疗效评价标准采用美国加州大学洛杉矶分校UCLA评分标准［8］评价肩关节功能，该标准根据肩关节的疼痛、功能、主动向前上举角度、肌力及患者主观满意度进行评分，最高分为35分，优为34～35分，良为28～33分，中为21～27分，差为≤20分。
1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行统计学分析，计量资料的比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。
2结果
26例行关节镜下肩袖修补术患者，术后均进行了分阶段功能锻炼指导。术后6个月肩关节功能平均评分为（33.20±1.41）分，与术前平均评分（17.40±3.20）分比较有统计学差异（t=23.066，P＜0.05）。随访6～18个月，患者肩关节功能恢复优13例，良11例，中2例，优良率为92.31%。
3讨论
术后早期功能锻炼是提高患者生活质量的主要手段［8］。肩袖损伤术后易形成黏连、瘢痕等，早期功能锻炼能够加快血液循环，加速切口愈合，促进机体消除肿胀，防止肌肉萎缩，防止关节黏连。而影响早期功能锻炼的主要因素是疼痛，患者因为疼痛会拒绝锻炼。因此术后应积极采取有效的止痛方法，如肩部冰敷、注射止痛剂或使用镇痛泵等，使患者处于无痛状态，有利于早期功能锻炼计划的实施。
锻炼时应注意循序渐进的原则，活动力度及活动范围由弱到强、由小到大，不可随意增加训练强度或跨阶段训练，急于求成容易造成肩部再损伤［9］。腱-骨愈合一般需要6～8周，术后应保持患侧肩外展15°～30°至少4周，最佳为6周，以降低局部缝合张力，促进愈合。本组患者有2例因佩戴支具自觉有卡压感、被动体位不舒适，经常自行取下，通过电话随访了解情况后，指导其调整合适的体位，放松心情，并在门诊复诊时给予具体的指导，患者能够配合并按要求坚持佩戴肩部支具6周。
出院前向患者及家属赠送功能锻炼教育手册（病友版），并详细讲解和示教各阶段的训练项目，使其掌握正确的训练方法及注意事项。术后康复是一个漫长的过程，需要持之以恒的坚持才能获得满意的效果。我们分3个阶段对行关节镜下肩袖修补术患者进行功能锻炼指导，在第1阶段，本组患者有1例在训练过程中因上呼吸道感染出现头疼、头晕等症状而中断训练2 d；2例高龄患者因感体力不支，功能锻炼缺项较多，进程缓慢，电话随访中向患者强调持续功能锻炼的重要性，并根据患者个体情况有针对性地进行健康教育和调整锻炼计划，使其在症状改善后能够坚持锻炼；2例因出现肩关节明显疼痛来院复诊，经医师检查后无明显异常，嘱其继续执行锻炼计划，但应避免过度练习。经过随访指导，护士及时掌握患者及家属的心理动态，加强沟通与交流，给予心理支持，并在整个训练过程中耐心指导和积极协助，使其树立康复的信心，积极配合完成功能锻炼全程计划。
综上所述，对肩袖损伤关节镜术后患者进行早期、渐进、持续、正确的功能锻炼，可以帮助患者有效恢复肩关节的功能。
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参考文献
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（收稿日期：2014-07-09）
（本文编辑 陈景景）