陈菁菁
作者单位：524003湛江市广东省湛江市第二人民医院神经内科
陈菁菁：女，本科，主管护师
摘要目的：探讨喂养指导联合吞咽功能训练对脑卒中吞咽困难患者的影响。方法：将2012年12月~2013年12月我院收治的60例脑卒中后吞咽障碍的患者随机等分为观察组和对照组，两组均以常规护理为基础，对照组给予喂养指导，观察组在对照组的基础上给予吞咽功能训练，1个月后比较两组患者的吞咽功能及生活质量。结果：观察组洼田饮水试验评分低于对照组，摄食-吞咽功能等高于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组的生理功能、躯体疼痛、社会功能、精神健康等方面的生活质量高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。结论：喂养指导联合吞咽功能训练能明显改善脑卒中吞咽困难患者吞咽功能，减少并发症，提高患者的生活质量。
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关键词 喂养指导；吞咽功能训练；脑卒中；吞咽困难；生活质量
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.085
脑卒中是比较常见的脑血管疾病，具有致死率和致残率较高的特点，严重危害着我国国民的身体健康。随着老龄化步伐的加快，我国的脑卒中发病率逐渐增高。吞咽障碍是脑卒中患者比较常见的并发症，发生率高达48.6%［1］。吞咽障碍是导致脑卒中患者死亡和预后不良的独立危险因素。就目前而言，尚缺乏特效的治疗药物，常规的康复训练在短期内不能获得满意度的效果。近来有研究发现，对脑卒中吞咽障碍的患者早期采用吞咽功能训练能够有效促进吞咽功能的恢复［2］。我院对脑卒中吞咽困难的患者采用喂养指导和吞咽功能训练，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2012年12月~2013年12月我院收治的60例脑卒中后吞咽障碍的患者，男33例，女27例。年龄43～74岁，平均(58.30±16.50)岁。吞咽障碍病程16～35 d，平均(25.40±9.50)d。脑卒中首次发作28例，2次发作24例，3次以上发作8例。脑梗死42例，脑出血18例。纳入标准：（1）均符合第四届全国脑血管病学术会议标准诊断［2］，合并有不同程度的吞咽障碍。（2）均经头颅CT及MRI确诊。（3）脑卒中后GCS评分>8分，病情稳定。（4）家属及患者均履行知情同意手续。（5）无口腔或咽喉器官占位病变。排除标准：（1）恶性肿瘤患者。（2）心肌梗死、心力衰竭、肝肾功能不全、消化道出血。（3）重度痴呆、有严重情感障碍、聋哑人或失语等不能完成或配合实验者。（4）摄食-吞咽功能等级评定1级者。将患者随机等分为观察组和对照组，两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法两组患者的药物治疗方法相同，在常规护理和康复训练的基础上，对照组给予喂养指导，由责任护士在患者床旁进行喂养指导，要求有陪护的情况下进行。介绍内容包括疾病知识、让患者及其家属了解病情。讲解进食要求和良好的生活习惯等。选择在患者清醒、无痛苦、不疲劳的情况下进行喂食。进食时采取的体位为能坐起者取坐位，头部应抬高30°～45°，头稍前屈，转向健侧，喂食者位于患者健侧。若患者不能坐起，则采用吞咽器官的健侧卧位，先用糊状食物(高蛋白质、高维生素、易消化)，稀流质食物加入凝固粉，每次摄入量以一匙(约8～10 ml)为宜，确定患者安全的一口量后，方可喂食。进食选择小而浅的勺，匙入口后，坚定地在舌前1/3向下后压，给予刺激，促进舌的运动，然后立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽。之后再逐渐过渡到稀流质、半固体和固体食，注意食物的色、香、味，温度适宜等。观察组在对照组的基础上给予吞咽功能训练，具体内容如下：
训练前向患者说明训练的目的和意义，取得患者的配合。（1）患者取坐位或半坐位，按摩双颊，放松颊部肌肉。使用棉棒刮擦患者的脸颊，力量以患者能耐受为限度。（2）触觉训练。用手指、棉签等刺激口腔软腭、腭弓、舌根咽后壁等部位，提高这些器官的敏感度。（3）冷刺激。用冰冻毛笔笔尖蘸少许冰水轻轻刺激口腔软腭、腭弓、舌根咽后壁等部位，然后嘱患者做空吞咽功能训练，3次/d，5 min/次。（4）肌肉的训练。口唇运动训练(让患者独自面对镜子进行紧闭口唇的练习，对无法主动闭锁口唇的患者适当辅助)、下颌运动训练(做尽量张口的动作，然后松弛及下颌向两侧运动)、舌的运动训练(让患者在双颊部先充满气体后，再轻轻地进行吐气。让患者向两侧及前方尽量伸舌头，用纱布裹住舌头轻轻牵拉，让后嘱患者缩舌，指导患者用舌尖吮舔口腔四周，提高舌头活动的灵活性)以及喉肌运动训练，如口腔吞咽肌活动(用手上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，引起下颌的剩下运动和舌头的前后运动，诱导吞咽，对于存在偏瘫的患者，可以将食物送至患者的健侧舌根处，在放入食物后可以用匙的背部轻压患者的舌部一下，促进吞咽)，训练张口，深呼吸(腹式)，呼气时做咳嗽动作，强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进后部闭锁［3］。（5）味觉刺激。用棉签蘸不同味道食物刺激舌味觉，增强味觉敏感性及食欲。观察组的患者在进行喂养前，先进行吞咽功能训练。
1.3观察指标（1）洼田饮水试验评分。分为1～5分，1分为能顺利一次将30 ml温水咽下，无呛咳及停顿；2分为分2次以上将水咽下，不呛咳；3分为能1次饮完，有呛咳；4分为分2次饮完，有呛咳；5分为不能咽下水，呛咳较为严重。评分越高，吞咽越困难。（2）摄食-吞咽功能等级。分为1～10级，1级为不能做任何吞咽训练，完全不能经口进食；2级为不能经口进食，仅适合基础吞咽训练；3级不能经口进食，可进行摄食训练；4级可少量进食，需静脉营养；5级经口1～2种食物，部分静脉营养；6级经口3种食物，部分静脉营养；7级经口3种食物，无需静脉营养；8级基本可进口进食；9级可经口进食，需指导和观察；10级为可正常吞咽-摄食，等级越高，吞咽功能越好。（3）住院时间。（4）生活质量。采用中文版生活质量评价量表(SF-36)进行评价，该量表共包括生理健康和心理健康两大方面，8个小方面。评分越高生活质量越高。
1.4统计学处理采用PEMS 3.2软件，计量资料采用两独立样本的t检验或t′检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组吞咽功能、洼田饮水试验及住院时间比较（表1）
3讨论
脑卒中吞咽障碍的发病机制是由于舌咽神经、迷走神经和舌下神经的核性或核下性损害导致延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起假性延髓麻痹造成吞咽中枢受损，导致舌运动受限、软腭麻痹、口腔内及咽部的压力不能充分地升高，进而引起随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性降低［4］。吞咽障碍以饮食呛咳、吞咽困难为主症，极容易发生营养不良、水电解质紊乱、吸入性肺炎等并发症，严重影响患者康复的进度［5］。
对脑卒中合并吞咽障碍患者进行积极治疗和护理，将对其恢复吞咽功能，改善患者的营养状态，减少并发症和病死率起着举足轻重的作用。在临床实践中，为提高吞咽障碍的治疗效果，常采用几种方法相结合的方式。本结果显示，观察组的吞咽功能恢复好，住院时间短，生活质量高，均优于对照组(P<0.05)。这一方面由于喂养指导增加了患者及其陪护对吞咽障碍后合理喂食的护理能力，通过食物的改善降低了吞咽难度，小而表浅的勺子有利于食物运送，防止发生误吸。每次勺子喂食时，通过出牙舌体表面，更是促进了吞咽反射［6］。而吞咽基础训练可通过有关系统的吞咽肌肉群的相关运动，兴奋对外感觉器，防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，通过尚残存的舌咽、迷走、舌下、三叉神经等反射，将刺激传输到中枢神经，使其重塑吞咽中枢功能，恢复与吞咽有关的运动协调性［7］。两者相结合，在喂养前进行吞咽功能训练起到了事半功倍的效果，更有利于患者摄食和吞咽功能的恢复，保证机体康复所需要的营养。综上所述，喂养指导联合吞咽功能训练能显著改善脑卒中吞咽困难患者吞咽功能，减少并发症，提高患者的生活质量。
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参考文献
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（收稿日期：2014-07-01）
（本文编辑 冯晓倩）