袁欣玫 郑学风 王红 孙艳
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.088
白塞氏病（behcet′s disease，BD）亦称贝赫切特病，是一种慢性反复发作并累及全身的血管炎性疾病，临床主要表现为反复发作的口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，累及消化系统并出现消化道溃疡病变者称为肠白塞氏病（intestinal behcet′s disease，IBD），从口腔到肛门的全消化道均可累及，临床主要表现为上腹部饱胀不适、腹胀、隐痛，甚至出现阵发性绞痛、便血，严重者可致溃疡穿孔而危及生命。我科于2012年9月10日收治1例白塞氏病合并自发性多发肠穿孔术后并发肠瘘的患者，经过积极治疗及精心护理，患者肠瘘治愈出院，现将护理体会报道如下。
1病例介绍
患者，男，47岁，因阑尾切除术加回肠修补术及回肠肿物切除活检术后2月门诊以“肠瘘”收入院。患者2月前因右侧腹部疼痛不适反复发作10 d余在当地医院行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内较多黄色积液，距回盲部约50 cm回肠肠壁水肿，可见多发穿孔，直径大者约3 cm，并见肠壁多发结节状肿物，给予多处回肠穿孔修补加回肠肿物切除活检术，术后并发肠瘘，为求进一步诊治收住我院。入院查体：体温：36.3 ℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压120/84 mmHg，患者神志清楚，精神可，贫血貌，右下腹见长约8 cm手术瘢痕及引流管一根，引流出深黄色肠液，腹部柔软，右侧轻压痛、无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠
作者单位：266500青岛市山东省青岛大学附属医院黄岛院区普外科
袁欣玫：女，本科，主管护师
鸣音正常，每分钟5次。入院后给予无渣流质饮食，滴水双套管持续冲洗，输注红细胞及血浆，监测生命体征等对症治疗并完善相关辅助检查，患者于2012年9月18日在全麻下行回盲部切除加回肠部分切除术，术中见右下腹回肠与切口、引流管口黏连，回肠末端70 cm肠壁略厚，肠系膜炎症水肿，并见6处肠修补缝线，距回盲部约20 cm见小肠瘘口并见周围脓性渗液，予以清除，手术顺利，术后给予抗感染、抑酸、化痰及静脉高营养支持治疗，术后第11日切口中段出现肠管切口瘘，给予滴水双套管持续冲洗，追问病史，患者既往有口腔及会阴部多发反复性溃疡、关节酸痛、毛囊炎样皮疹5年余，实验室检查血沉46.3 mm/h，C反应蛋白72.81 mg/L，免疫球蛋白中度升高，术后病理示回肠壁符合炎性肠病表现，结合患者的症状体征、手术所见及术后病理，并请风湿免疫科会诊，诊断为肠型白塞氏病，给予甲泼尼龙片、沙利度胺片、保护胃黏膜药物及钙片口服等药物治疗，肠瘘口逐渐关闭，住院59 d后患者肠瘘治愈出院。出院后随访患者未再出现肠穿孔及肠瘘。
2护理
2.1皮肤护理保持患者床单位的清洁、干燥、平整，协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作。保持患者皮肤清洁，做到勤洗澡、勤换衣服，尽量穿着纯棉衣裤，避免紫外线及阳光直射。对于肠瘘口周围的皮肤更应加强护理，瘘口渗出的肠液具有很强的腐蚀性，常造成周围皮肤的糜烂及溃疡，因此，保持充分有效的腹腔引流，减少肠液漏出才能预防皮肤的损伤，必要时可以在瘘口周围皮肤涂抹氧化锌软膏保护局部皮肤。
2.2口腔及外阴溃疡护理患者禁饮食期间，注意口腔卫生，每日口腔护理1次，并注意观察口腔黏膜的改变，及早发现口腔溃疡为医师提供诊断依据。患者可以进食时应给予无渣流质饮食，逐渐过渡到流质饮食及半流质饮食，无论何种饮食均应避免食用温度过高、辛辣类食物，以防损伤口腔黏膜，嘱患者饭后勤漱口，使用软毛牙刷或棉球刷牙。留置尿管期间，每日给予会阴护理1次，拔除尿管后每日给予温水清洗外阴并保持干燥，同时嘱患者穿宽松优质全棉内裤，避免摩擦再损伤。
2.3心理护理白塞氏病是慢性疑难病症，病情反复发作，肠瘘又是腹部外科中常见重症疾病之一，病情复杂，并发症多。可引起全身及局部病理生理功能紊乱，严重影响患者的生活质量，病死率高达15%～25%［1］。患者心理负担重，极易出现低落情绪，甚至轻生的念头。 护理的关键是关心体贴患者，耐心做好解释工作，及时发现患者的不良情绪并给予相应的心理疏导，不断鼓励患者树立战胜疾病的信心。同时还要做好患者家属的思想工作，以取得家属的理解及支持，使患者在最佳的心理状态下接受治疗，以促进患者早日康复。
2.4维持水电解质平衡患者因肠瘘大量肠液丢失，会引起脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，严重时可导致周围循环和肾功能衰竭［2］。肠瘘患者由于大量消化液丢失，影响消化道的消化吸收功能，加之大量消化酶及蛋白质的丧失，可致营养不良，因此，禁饮食期间应给予完全胃肠外营养，并加用生长抑素类药物抑制肠液分泌，以减少肠液的丢失。当患者肠道功能有所改善后及时加用无渣肠内营养，避免肠黏膜的萎缩及肠道菌群失调［3］，并有利于增强患者机体免疫力［4］。
2.5糖皮质激素及沙利度胺治疗的护理目前白塞氏病的治疗主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂，对合并眼病、消化道病变、血管损害、肾病等系统性损害，早期激素联合秋水仙碱、沙利度胺、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂能改善预后［5］。但长期使用糖皮质激素可出现满月脸、水牛背等，大剂量应用还易引起高血糖、高血脂、高血压、应激性溃疡、骨质疏松、低血钾、水钠潴留等并发症［6］，沙利度胺的副作用主要是中毒性神经炎、中枢神经系统症状如嗜睡、困倦、头晕、头疼等。要告知患者药物治疗的重要性，长期规律服药是治疗疾病的关键。正确对待药物的不良反应，多数患者在停药或药物减量后， 不良反应会减轻或消失，切不可擅自增减药物剂量，更不可自行停药。
2.6滴水双套管的护理患者入院时给予置滴水双套管持续冲洗，及时、彻底、有效地冲洗引流出肠液，避免肠瘘液积存，预防感染，瘘口才能及早愈合。滴水双套管应妥善固定，保持各处连接紧密，避免扭曲、脱落。在吸引过程中负压调至10～20 kPa，以能顺利吸出引流物为宜，外用冲洗生理盐水加温至37 ℃，滴速调至每分钟40～50滴，24 h的冲洗液量3000～5000 ml［7］。护士应每2 h巡视观察滴水双套管，以能听到明显的气过水声表明吸引效果良好，每天观察并记录引流液的颜色、性质和量（引流量=引流瓶内引流量-冲洗量），若引流量为负数常提示吸引不畅，需及时处理，并注意有无出血。患者因患有白塞氏病，反复发生肠瘘，瘘口难以愈合，彻底有效地冲洗非常关键，该患者肠瘘位于切口下方，距离皮肤约3 cm，常规滴水双套管无法固定冲洗，为减少对瘘口处肠壁的刺激并且引流充分，在滴水双套管外侧附加一固定装置，便于固定滴水双套管及调节其冲洗深度。该固定装置采用苏云输液器的莫菲式滴管自制而成，由两部分组成，一部分为固定套管，起固定滴水双套管和调节其在瘘口内深度的作用，另一部分为固定叶片，可间接贴附在皮肤上，两部分为一整体，可将调节好冲洗深度的滴水双套管牢固的固定于瘘口部位。给予瘘口换药后，在瘘口上方覆盖无菌切口纱布，利用固定套管调节好滴水双套管插入瘘口的深度并放入瘘口，将固定叶片贴附在无菌切口纱布的上面，外用3 M胶带固定，外接冲洗装置冲洗。伴随治疗，可根据瘘口的愈合情况及时调整滴水双套管的深度，边冲洗边逐日退管，直至瘘口关闭。
3小结
BD是一种慢性并累及全身性的血管性疾病，以消化系统为主要表现时称为IBD，IBD并发穿孔时极易发生误诊，应提高护理人员对本病的认识，为临床医师提供诊断依据。IBD并发穿孔时手术是主要治疗手段，但术后易发生肠瘘，做好基础护理和心理疏导，重视滴水双套管的引流、肠外及肠内营养、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物的护理可以大大促进患者的康复。
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（收稿日期：2014-06-22）
（本文编辑 刘学英）