李群 黄转宜 黄妙琴
作者单位：510655广州市广东省中山大学附属第六医院急诊科
李群：女，本科，主管护师
细节管理在院前急救中的应用
摘要目的：探讨细节管理在院前急救中的应用效果。方法：2013年1月我院实行细节管理，细节管理方法主要内容有人员细节管理、机器设备的细节管理、急救办法的细节管理，比较2012年度与2013年度我院出诊准备时间、救治成功率、投诉率情况观察细节管理效果。结果：2012年度与2013年度我院出车次数分别为1643，1525次，2013年出车准备时间明显低于2012年度，2013年出诊的救治成功率明显高于2012年度，2013年的投诉率明显低于2012年。结论：院前急救的细节管理可有效缩短出车准备时间，提升救治成功率，减少投诉率，值得临床应用。
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关键词 院前急救；细节管理；效果
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.083
院前急救在我国起步较晚、发展较慢，传统的院前急救方法局限于狭隘的等候患者局面，一定程度地延误了患者治疗的时机［1］，无法让患者得到最正确的院前急救方法及入院后快速的救治活动，无法满足当今急救的需求［2］。自2003年1月我院院前急救实施细节管理，救护车内配备了较高性能的救护设施及其它先进设备，并加强了急救交通指导、急救指导及医院与院前急救的联系，即国内外众多学者所提出的“大急救”，“无缝链接”观点［3-4］，取得了一定效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院院前急救共配备工作人员24名，其中男18名，女6名。年龄21～43岁，平均年龄（31.9±6.8）岁。其中医师8名，护士12名，司机4名。工作人员学历情况：本科及以上学历14名，大专学历6名，中专4名。工作年限2～16年。院前急救工作时间2～12年。通讯系统平台为GPS车载导航系统，采用专用急救电话，急诊110电话进行同步电脑记录，进行24 h不间断监控。院前急救物品配备齐全，如急救仪器、设备、药品、转运担架、护具、纱布等。
1.2方法2012年度我院院前急救部门进行常规管理，2013年度采用细节管理方法进行院前急救的日常管理。细节护理方法具体如下：
1.2.1人员细节管理
1.2.1.1司机的管理实行司机组长制度化管理，司机组长主要对其下辖救护车进行有效的维修保养以及特殊情况下的救护车高效调配，下辖的每位司机各分管一辆救护车，对救护车施行有效的检查与保养工作，充分保证车况性能良好、车内外干净整洁、车的日常消毒工作，同时完成出诊记录以及车辆性能登记表工作。另外对司机进行职业道德、交通状况及急救知识培训。
1.2.1.2医护人员管理培训管理：对急救人员进行应急培训工作，定期组织急救人员进行现场模拟性训规的急救流程进行规范化管理，如进行徒手心肺复苏、吸痰、心电监护、简易呼吸机使用、除颤术、气管插管术、止血包扎技术、脊柱损伤固定搬运技术，对每位出诊人员进行培训与考核并建立考核档案，实施奖励与惩罚机制，加强急救技能。沟通训练：急救医务人员应当具备良好的沟通能力，当出现人员伤亡时，患者及家属都有一定的恐惧、焦虑等心理问题，急救现场医务人员首先应当保持足够的镇定，使用安定、缓和的语言配合自我的专业知识进行一定的解答、安抚，同时重视在急救过程中的沟通及履行告知义务等［5］。
1.2.1.3信息化管理我院救护车均配备车载导航系统，于急救车上安装卫星定位车载移动终端（GPS），网络接入地方市政信息专用网络平台及CDMA网络连接，有效地实现与120中心联网。但由于护士流动频繁，未固定人员维护，经常出现故障。2012年开始，我科加强了GPS使用管理和维护。GPS软件的应用管理方法：（1）加强相关人员培训 对我院护理人员软件使用进行专业化培训，设立完整考核指标，考核合格后准许上岗；加强我院护理人员对呼救信息的录入及处理、地理信息的调用、文字图像的传输进行精准、快捷的操作。（2）请交通管理局技术人员对我市的繁华地带交通及相关规则进行培训指导，切实保障司机及120急救指挥中心人员道路状况熟悉程度。
1.2.2机器设备的细节管理
1.2.2.1救护车的管理救护车应停靠于离急诊医务人员尽可能近的场所，以备出现紧急情况可以更快的完成出车的准备性工作，提升出车效率，缩短出车时间。
1.2.2.2急救设备的管理，具体管理细节为急救护士每班对所有设备进行交接检查，确定设备正常后完成交接工作，并做好相关记录，对于日常检查所发现的问题仪器、设备进行及时的维修处理或者更换。
1.2.2.3加强信息化设备管理安排专门人员每日保持GPS硬件的清洁，安排技术人员每周对网络信息系统进行整体检查，充分保证GPS系统的高效、无误良好的运行，同时完善GPS信息化人员值班制度，要求做到GPS信息系统出现问题10 min内进行有效处理，计算机终端24 h不间断运行。另外组织相关人员进行应急预案的演练，以确保设备故障的情况下做到正确的应对。
1.2.2.4急救药品的管理成立以院前急救护士长为组长、经验丰富、专业知识强、责任心强的护士为组员的院前急救药品管理小组，组织院前急救药品规范化管理培训，使急救药品做到位置正确、药品种类完善、数量足够以及标识清楚，备用药品实行专人管理，每天每班进行检查并要求有详细的检查记录。
1.2.3急救办法细节管理
1.2.3.1出诊时间管理在接到120求助电话后，护士立即通知医师及司机出诊，出诊时间要求为白天3 min内，晚上4 min内，在出诊中途利用信息化的手段与报警电话进行联系，以确定详细的报警地点，并与报警人确定患者目前的伤病情况，通过电话的方式对其进行一定的简易紧急自救处理指导，出诊人员到达现场后迅速判断现场状况，进行及时有效的处理。
1.2.3.2现场急救细节管理院前急救的目的是挽救伤病员的生命、减少伤残，救护人员应当做到时间、团队、纪律、技术相互协调一致。护士应密切的配合好医师的急救工作，在迅速判断伤病员病情后，应快速评估周围环境中可以利用的资源，针对现场复杂多变的急救环境，采用初级或者高级心肺复苏术进行抢救。急救的原则遵循五先五后原则，先救命后救伤、先重伤后轻伤、先止血后包扎、先复苏后固定、先救治后转运。急救现场首先做好伤病员的生命体征评估，认真对患者的意识、气道、呼吸机循环体征、伤口进行检查，进而判断伤病员病情的轻重。护士在执行医师的口头医嘱时由于急救现场环境嘈杂、混乱，加之可能存在一定的急切情绪，在执行前复述两遍，在确定无误后方可执行，急救的过程中应保持良好的沟通，做好患者情绪的安抚工作，尽快的取得患者信任、支持与配合。对于“三无”患者、精神病患者、重大交通事故、刑事案件等涉及伤员，一边进行救治，同时积极的向科室、医院主管部门及110进行报告，现场拒绝治疗的伤病员可采取确认签字、录音笔进行录音的方式对证据进行有效的保留。
1.2.3.3中途转运管理现场急救条件十分有限，在接受伤病员后应当立即将其送往就近的医院进行及时的救治，在转运中途医务人员对伤病员的病情进行密切细致的观察，对其生命体征变化做到有效的监控，中途发现问题进行及时处理，并完成记录。转运中途，对进行输液、吸氧及放置引流管的伤病员应做好预防管道扭曲、堵塞及滑脱，对骨折患者进行包扎固定后密切观察患者肢体末梢的血运情况，颅脑外伤、急性有机磷农药中毒（AOPP）患者应密院前急救医师切关注患者的呼吸及瞳孔变化情况［6］，并进行及时有效的报告与处理。
1.2.3.4医疗文书书写管理在完成急救任务后做好真实、准确、完整、及时、严谨的规范化书写院前急救病例，为伤病员的抢救保留足够、有效的数据。急救过程的文书书写应当从接听电话、出诊时间、患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式、急救地点、简要伤病情况、出诊医护人员及司机、患者去向及特殊情况进行详细的说明与记录。
1.2.3.5交接管理将我院科室电话号码记录于出诊表首页，院前急救遇到伤病人员，病情、伤情严重的患者，要求护士掌握全面的急救知识，如中途遇到伤病人员病情十分严重时，通过出诊电话通知专科人员，做好有效地应急抢救性准备工作，以尽可能的缩短抢救时间，提高抢救成功率，以达到减轻伤病人员经济负担的目的。
1.3观察指标（1）观察2012年度及2013年度的出诊情况。（2）比较2012年度实施细节管理与2013年度实施细节管理后的出诊准备时间、救治成功率及投诉率情况。
1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1出诊情况比较2012年共出诊1643次，空诊164次，2013年共出诊1525次，空诊170次。
2.2细节管理前后2个年度出诊准备时间（表1）
3讨论
院前急救是医疗服务体系的首要环节，在当今市场化的医疗服务条件下，医疗市场竞争日益激烈，院前急救的核心竞争力是更短的到达时间、更优质的急救服务［7］。更短的到达时间有赖于日常的细节管理，细节管理是通过将可能延误出车、影响急救的任何因素进行提前考虑，做好预防，从而尽可能缩短由于机器、设备故障，急救物品不足及人员因素所造成的出车延误或院前急救效果不理想的局面；通过接入电话、GPS定位、了解情况、安排出车、远程指挥、入院治疗的过程，将其中的每个环节牢牢把控，一方面提升出车、抵达、救治、转运的效率，另外还可提升救治的成功率，并降低急救的风险。通过细节管理将可能影响急救的风险因素进行提前防范，并采用现代的高科技手段实现对急救全过程监控及指导的目的，对于提升院前急救的成功率及降低出车准备时间有重要意义。
结果显示，采用院前急救的细节管理方法有效降低了出诊准备时间、降低了投诉率及增加了救治的成功率，这与院前急救的细节管理工作密不可分。影响救治成功率的相关因素主要有出诊准备时间、出诊到达时间、急救工作人员业务水平、整体协调能力，而出诊准备时间的长短与出诊前相关急救用品准备是否完善，出诊安排是否合理、人员管理是否完善有关，通过细节管理对出诊前的各项准备工作进行规范化、制度化管理，用良好的细节管理制度对各项工作进行约束，可一定程度上减少出诊的准备时间。而更少的出诊时间无疑可一定程度上增加救治的成功率；细节管理十分强调整体协调能力，在急救现场，通过良好的团体配合，中途转运管理亦可一定程度的增加救治成功率；当今医患关系日益紧张的情况下，投诉率是衡量医院院前急救水平高低的一个标准，最少的出诊准备时间和良好的院前急救服务以及优质的整体的管理，均可一定程度上提升患者及家属对院前急救服务的满意度，减少投诉率，改善医患和护患关系。
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参考文献
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［2］赵永春，金雅丽，张雷，等.数字化院前急救医学系统的组成与应用［J］.中国全科医学，2009，12（14）：1309-1311.
［3］Dhruva VN，Abdelhadi SI，Anis A，et al.ST-Segment Analysis Using Wireless Technology in Acute Myocardial Infarction (STATMI) trial［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50(6)：509-513.
［4］Davis DP，Graydon C，Stein R，et al.Thepositive predictive value ofparamedic versus e-mergency physician interpretation of the prehospital 12-lead electrocardiogram［J］.Prehosp Emerg Care，2007，11(4)：399-402.
［5］张爱珍.120电话指导及告知在院前急救中的应用［J］.中国误诊学杂志，2008，8（17）：4105-4106.
［6］向莉.急性有机磷农药中毒的院前急救［J］.重庆医学，2011，40（16）：1660-1661.
［7］柳惠玲.应用循证医学的理念做好院前急救工作［J］.中华保健医学杂志，2009，11（1）：63-64.
（收稿日期：2014-06-12）
（本文编辑 刘学英）