江晓月
作者单位：511400广州市广东省广州市番禺区东环街社区卫生服务中心
江晓月：女，本科，主管护师
摘要对我社区家庭医师式服务签约过程中存在的问题进行分析，如医护人员缺乏、统一标准缺乏和居民理解不够等，并提出相应的解决方案，如补充医疗资源、统一相关标准和做好宣传工作等。
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关键词 社区；家庭医师式服务；签约；问题；对策
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.066
家庭医师式服务是社区卫生服务机构在网格化管理基础上，以全科医师服务团队为核心，以居（村）民健康管理为主要内容，为居（村）民提供主动、连续、综合、个性化服务的健康责任制管理的社区卫生服务模式。番禺区在2014年5月全面启动实施家庭医师式服务，通过家庭医师与村民签约，已经建立起了以全科医师为主体的契约式服务新格局，我社区在实施家庭医师签约过程中，碰到了一些困难和瓶颈，存在的问题较为明显，这些问题在不同程度上制约了家庭医师责任制的顺利发展［1］，我们对此进行初步分析，现报道如下。
1存在问题
1.1医护人员不足家庭医师式服务我们采取的是以网格化服务团队为基础成立家庭医师团队，以家庭医师团队为服务主体，每个团队由5~6人组成，其中1~2名全科医师，2名社区护士，1名公共卫生人员，1名其他医务人员，团队责任人由全科医师担任。虽然团队合作有助于提高工作效率，但目前社区卫生服务中心服务范围包括基本医疗和公共卫生，是一条专线，任务重，在现有人员已经明显不足的情况下，增加了家庭医师签约服务，要求社区医护人员对签约家庭提供有针对性个性化服务，明显增加了医护人员工作量，需要投入更多时间，医护人员的绝对不足还是明显制约了服务的进一步扩大［2］。如果签约更多的居民，则每一位居民的平均服务时间会减少，不可避免会导致服务质量的降低；如果服务较少的居民，虽然有助于提高服务质量，但同时也失去了签约服务的意义。
1.2缺乏统一标准主要体现在两个方面，一是缺乏统一服务流程和服务标准，目前全科医师与患者签约时没有统一的服务流程和服务内容，向签约家庭提供的服务多数是片段的、零星的、随意的，这样会不同程度地降低工作效率，而且也很难在社区居民中形成良好宣传效应。二是缺乏统一、明确的工作评价标准和奖励标准，社区保健工作的内容较多、较杂，很多签约家庭主要是慢性病患者，即使给予保健干预，短期内也很难体现效果，家庭医师上门是否做了宣传、保健干预等工作没有统一评价标准，工作的效果在短期内则比较难以评估［3］，这会进一步影响到奖励制度的实施，而家庭医师长期得不到符合其付出的奖励会大大降低工作积极性。
1.3居民理解不够居民理解障碍主要体现在以下几方面：一是认为社区附近已经有较好的综合性医院，没有倾向社区医院的报销政策支持，特别目前社区实行基本药物制度，很多已经在综合医院开的药，社区中心是没有的，患者认为没有必要签约家庭医师。二是对家庭医师的医疗水平存在怀疑，认为其医疗水平不如综合性医院的医师。三是认为签了约享受不了实质性优惠，对自己没有带来什么好处，签和不签都无所谓。四是对合同知识缺乏了解，部分居民在宣传前期表现的很理解，但一旦涉及到签合同时，则表现的很谨慎和迟疑，往往说我需要先询问一下专业人士，后面则没了下文。
2解决对策
2.1补充医疗资源医护人员缺乏是目前番禺区社区卫生服务机构存在的一个普遍性问题。目前社区全科医师的来源主要有两个，一是现有临床医师的全科培训，二是招聘经过规范化培训的年轻医师。虽然优秀的医师有向高精尖医疗机构集中的趋势，但对于许多年轻医师来说，经验的积累对于其进一步上升也有重要意义，而全科医师的角色非常有助于其积累经验，所以招聘年轻的临床医师是一个值得考虑的选择［4］。此外，可以发挥辖区居民志愿者的力量。从我们近年在社区开展各项公共卫生工作以来，社区中有大批已退休的慢性病患者，对自己的健康问题非常重视，同时热情乐于助人富有奉献精神，在目前人力不足的情况下，可以发展这批人作为社区卫生服务工作志愿者，一方面可以实现自己的社会价值，另一方面也可以学习到医护知识，从而作为家庭医师团队的重要补充。通过志愿者的宣传提高周围群众主动签约的积极性，通过志愿者的协助为签约家庭提供了更周到、更细致的个性化服务。
2.2统一相关标准统一服务流程的建立，主要需要政府支持，而这方面单靠社区卫生服务中心家庭医师是难以实现的，我们认为，政府制定相应技术支持和报销倾斜政策是引导居民签约家庭医师的关键所在，政府需明确基层社区卫生服务机构与二级综合医院各自承担的医疗任务，明确首诊在社区，落实更为实际的双向转诊机制，政策引导患者主动签约，让签约患者能享受到更为便利的个性化服务。统一服务评价体系的建立，我们认为，可以根据工作成绩来界定，而工作成绩，由于许多慢性疾病在短期内不能体现出干预效果，因此可以从总体水平上来评估，比如慢性病控制率，本年度和上一年度高血压病、糖尿病的控制率比较，心脑血管事件发生率的比较等，而不局限于某一例具体患者的改善情况。另外，对于医护人员的考评可以从患者满意度进行调查，评价签约前后患者满意度比较来考核医护人员提供服务的效果。奖励机制，我们认为可以根据工作成绩来制定，这里面主要注意两个问题，一是工作成绩的评估一定要量化，从而使奖励机制也得到量化。二是奖励一定要落实，这对于维持家庭医师的积极性，以及吸引新的医师加入家庭医师的发展中非常有意义。
2.3做好宣传工作主要包括以下几方面：一是重视宣传家庭医师的工作内容，可以告诉居民，家庭医师主要是作为医院的补充而存在，医院虽然有更好的医疗资源，但并不是所有疾病都需要住院，也不是所有需要住院的疾病在完全康复后才出院，综合医院的医师主要针对患者某一种疾病进行诊治，是单一的、片段的，而家庭医师对患者是全方位的、连续性的健康管理。当社区与医院双向转诊机制真正落实了，签约家庭会享受到与其他未签约家庭更周到更便利的“绿色通道”服务。另一方面可以加强对居民保健的干预，比如高血压病、糖尿病、COPD等，这些疾病发病率高，长期住院也不现实，主要还是居家调养，可以告知患者，家庭医师可以提供上门服务、持续服务、个体化服务，帮助患者从饮食、运动、服务、情绪等多方面进行调理，并进行血糖、血压等的定期检测等，从而使患者即使不去医院，也能基本掌握病情的变化。二是采取以点带面的宣传方式，联合居委会支持，从专业人士进行宣传，主要包括在职或已经退休的医护人员、医药行业人员以及司法系统（特别是精通合同法）人员，这些人员对家庭医师式的理解程度相对较高，相对容易接受，一旦这些人士接受，其熟悉的邻居受熟人关系以及专业权威性的影响，也会相对容易接受，从而逐步展开家庭医师的签约以及后续服务工作。
3小结
家庭医师式服务在欧美地区发展的已经相对成熟，在我国则发展较晚，目前只有北京和上海有所发展，绝大部分地区没有开展或刚刚起步。从我们的临床体会来看，家庭医师式服务的目的是为社区居民提供更全面更贴心的连续性服务，但这也意味着需要投入更多的医疗资源，这与我国医疗资源紧张的现实是抵触的，从而也决定了家庭医师式服务在我国的发展，至少在短期内会受到医疗资源的限制［5］。目前存在的种种问题，最根本的原因也还是医疗资源紧张引起的，而这个现实在短期内不会明显改观，我们认为，除了继续加大培养全科医师、社区护士外，较为可行的途径是政府重视，制订相关政策法规，加强社区信息化建设，提高宣传力度，召集更多的志愿者，从而相对缓解医疗资源不足的局面。
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参考文献
［1］杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考［J］.中国全科医学，2011，14(31)：3541-3543.
［2］王诺，王静.古巴医疗体制发展历程及其启示［J］.中国社会医学杂志，2009，26(1)：19-21.
［3］陈惠.上海：逐步实行家庭医生首诊制［J］.中国社区医师，2010，12(27)：4.
［4］彭艳英.朱泾社区家庭医生制服务签约过程中存在的问题和对策［J］.上海医药，2012，33(22)：25-26.
［5］孟仲莹，杜兆辉.某社区开展家庭医师签约服务的实践成效和问题［J］.中国初级卫生保健，2012，26(10)：26-28.
（收稿日期：2014-11-03）
（本文编辑 白晶晶）