黄家香 栾顺莲 徐宁
作者单位：256600滨州市山东省滨州医学院附属医院肿瘤科
黄家香：女，本科，护师
肿瘤化疗患者PICC相关性深静脉血栓的原因分析
摘要目的：探讨肿瘤化疗患者PICC置管后并发相关深静脉血栓的原因。方法：对2012年8月~2013年5月在我科住院186例PICC置管的肿瘤化疗患者的临床资料进行回顾性总结与分析。结果：本组PICC置管患者共发生3例深静脉血栓，1例经处理后带管直至化疗结束，2例确诊后拔除导管。结论：肿瘤化疗患者PICC相关性深静脉血栓的发生与患者自身特点、PICC导管因素、药物因素、医护人员因素及社会支持系统等因素相关。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 肿瘤；PICC；深静脉血栓；原因
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.070
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）目前广泛应用于肿瘤化疗中，具有减少频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦、避免化疗药物外渗、保留时间长等优点［1］，为肿瘤化疗患者提供了一条无痛、安全的输液途径，保证了抗肿瘤药物的顺利输注。但PICC作为一种有创性的操作，其并发症也不容忽视，尤其是PICC相关性深静脉血栓的形成，不仅给患者增加经济负担，还会并发肺栓塞、脑栓塞，甚至危及生命。本研究对我院肿瘤科186例PICC置管的肿瘤化疗患者的临床资料进行回顾性总结并分析，旨在探讨PICC相关性深静脉血栓的发生原因，以期更好地指导临床护理工作，降低其发生率，减轻患者的痛苦与负担。
1资料与方法
1.1临床资料2012年8月~2013年5月我科共有186例肿瘤化疗患者行PICC置管，其中3例发生深静脉血栓，男1例，女2例。年龄48~72岁。乳腺癌1例，肺癌1例，畸胎瘤1例。1例穿刺静脉为正中静脉，2例为贵要静脉。胸部正位片示导管末端1例在锁骨下静脉，2例在上腔静脉。经反复调整后仍未达上腔静脉，留置于锁骨下静脉。3例均为化疗后带管出院期间发生，经血管彩色多普勒超声证实深静脉血栓形成，1例颈内静脉血栓形成，1例锁骨下静脉血栓形成，1例贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉血栓形成。
1.2方法186例肿瘤化疗患者全部采用美国巴德公司生产的PICC导管，其中153例应用三向瓣膜式PICC，规格4 Fr；33例应用末端开口式PICC，规格5 Fr。
1.3判定标准患者有自觉症状后，经测量上臂围增加超过1.5 cm，即行彩色多普勒超声显示沿导管走向的血管处彩色血流变细、血流充盈缺损或不能探及血流信号，证实PICC相关深静脉血栓形成。
2结果
应用三向瓣膜式PICC（规格4 Fr）的肿瘤化疗患者，2例发生了PICC相关性深静脉血栓；应用末端开口式PICC（规格5 Fr）的肿瘤化疗患者，1例发生了PICC相关性深静脉血栓。彩色多普勒超声证实形成深静脉血栓后，立即给予溶栓、活血化瘀等处理。1例导管留置直至静脉化疗结束，2例拔除导管。
3原因分析
3.1患者自身因素
3.1.1基础疾病研究发现恶性肿瘤患者中深静脉血栓发生率明显增加，且深静脉血栓导致较高的并发症及死亡率［2］。谷秉红等［3］研究发现恶性肿瘤患者深静脉血栓的发生率为9.22%。此3例患者均为恶性肿瘤患者。而恶性肿瘤患者血浆纤维蛋白原和其他凝血因子浓度均有不同程度增高，血小板计数增多，使血细胞粘附聚集。同时，肿瘤细胞分化产生促凝因子，肿瘤坏死组织释放凝血激酶等进入血循环，启动凝血机制而造成血液高凝状态，促进血栓形成。
3.1.2年龄姚洪芳等［4］对胃癌患者PICC置管后深静脉血栓的研究表明，随着年龄的增长，患者发生深静脉血栓的几率增加。而且，高龄还会导致深静脉血栓的复发风险增高［5］。本组3例发生PICC相关性深静脉血栓的患者中位年龄60岁。可能是因为老年人的血液黏稠度增高，肿瘤组织裂解产物可导致血小板数量的增加，凝血因子随之增加，抗凝血因子活性降低，使血液处于高凝状态。而随着年龄的增长促纤溶活性降低，抗纤溶活性上升，因此在同样的应激或内皮受损的情况下老年人更易形成血栓。另外，老年人机体老化，血管弹性差、血管硬化、脆性增加，红细胞老化、变形能力差、聚集性增强，也容易导致血栓形成。因此，年龄越大，发生深静脉血栓的风险越高。
3.1.3生活方式尽管没有明显的证据证明吸烟与PICC相关性深静脉血栓有明确的联系，但吸烟对血管的损伤是肯定的。部分患者平时即不喜欢饮水。肿瘤化疗患者，会出现不同程度的胃肠道反应，导致患者进食量减少，进水量过少，使血液黏稠度增高，加重血液瘀滞状态也是一个危险因素。
3.1.4体力状态和活动度肿瘤化疗患者由于化疗药物的影响，容易出现骨髓抑制、食欲降低、恶心呕吐等不良反应，这些均可导致患者体力状态欠佳，不愿下床活动，活动量减少，导致血液流动缓慢，诱发深静脉血栓。
3.1.5PICC相关知识缺乏PICC置管后患者由于缺乏相关的专业知识，不能正确活动置管侧肢体，甚至由于知识缺乏导致PICC置管后紧张，担心穿刺点处渗血或导管滑出，主动限制置管侧肢体的活动。肿瘤化疗患者均须大量长时间输液，而长时间输液时置管侧肢体长期处于制动状态；夜间睡眠时长时间压迫置管侧肢体，均可导致血流缓慢，血液瘀滞。血流变慢和涡流的最终效应是使血小板易于沉积于血管壁受损处，导致血小板活化，促进局部血凝物质浓度的增加，从而加速血栓形成。
3.2PICC导管相关因素PICC是医用高等级硅胶管，与人体的组织相容性较好，但是PICC导管作为一种体内异物，无论聚氨酯、硅树脂材料的导管还是聚乙烯、聚氯乙烯材料的导管，均容易引起炎性介质释放，导致静脉壁损伤，局部血液瘀滞，血流状态改变，诱发血栓形成。这可能与以下原因有关：
3.2.1导管型号和规格与血管不匹配PICC导管的置入占据血管腔一定的空间，使得血管腔容积相对变小，血流量变小。如果导管相对于血管过于粗大，也会使血流量变小，血流速度变慢。缓慢的血流可活化凝血因子，延迟凝血因子的清除，使得血管内皮细胞缺氧受损。同时，导管过于粗大，易与血管摩擦使血管内皮受损，易于形成机械性血栓。Timothy K等［6］对PICC相关血栓形成因素进行的多因素分析结果显示，导管直径与血栓形成有密切关系，5 Fr以上的导管容易形成血栓。本组2例使用4 Fr导管，1例使用5 Fr导管。均为发生血栓的高危因素。
3.2.2导管末端位置不当由于各种原因导致的导管末端位置不在上腔静脉也是其危险因素。由于上腔静脉粗大，血流量丰富，药物很快稀释，导管末端留置于此不易发生血栓。如果导管末端位置异位，导管末端易随血液流动而漂流刺激血管内皮，导致血管内皮受损。本组1例患者首次置管后PICC末端位于锁骨下静脉，进行反复退管、送管后导管末端仍未到达上腔静脉，留滞于锁骨下静脉。导管末端位置不当也诱发了深静脉血栓的形成。
3.3药物因素
3.3.1化疗药物的应用恶性肿瘤患者发生血栓的机会是普通人的4倍［7］，而化疗患者深静脉血栓的发生率是非化疗时的6.5倍［8］。化疗使抗凝物质减少，另外，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会杀伤血管内皮细胞，从而破坏血管内皮细胞的完整性，引起静脉内膜的化学性损伤，造成较广泛的炎症，诱发血栓形成。而且化疗药物在血管内相当于一种抗原或半抗原，易发生抗原抗体反应形成免疫复合物，激活补体系统，引起血管内皮损伤。同时化疗药物也能损伤正常组织而释放凝血活素，反馈性引起纤维蛋白原增加，加重血液高凝状态，而血液高凝状态又可进一步引起血管内皮损伤。血管内皮损伤的结果是使胶原暴露，导致血小板聚集，组织促凝血酶原激酶释放，造成高凝状态，触发凝血机制。本组3例患者均进行过反复多次的化疗，化疗药物的反复刺激使得血管内皮损伤，从而易诱发血栓。
3.3.2其他药物外源性雌激素化合物他莫昔芬、芳香化酶抑制剂来曲唑临床应用于乳腺癌的治疗，但它能显著增加患者发生血栓的风险。孕激素类药物甲羟孕酮能增强患者凝血机制而引起血栓栓塞。本组1例患者口服他莫昔芬治疗中。
3.4医护人员因素置管者相关的专业技术水平也是一个重要因素。从置管前的评估到置管的操作及置管后的维护及健康教育都是很关键的，任何一点处理不好，均可增加血栓形成的风险。
3.4.1置管者不能正确全面评估如果置管者未经过正规培训，相关专业知识不全面，评估过程中不能正确全面的评估患者静脉、全身状况及社会支持系统，甚至不能评估出患者不宜置管的因素而进行置管，危险因素是显而易见的。由于解剖原因，PICC置管首选的静脉为贵要静脉，因为贵要静脉粗直，静脉瓣少，管腔逐渐变粗，而头静脉越来越细、分叉多，易导致导管不易送入上腔静脉。而一些既往有血栓史的患者，并发高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等影响血管内皮的患者，置管后没有给予相应的干预措施也是深静脉血栓形成的一个高危因素。
3.4.2置管者穿刺技术不熟练置管操作过程中，置管者技术不熟练，穿刺手法不规范、同一血管多次穿刺，送管动作粗暴、速度不均匀等均可引起静脉壁的损伤。尤其是反复送管，导管对血管形成反复性的机械性刺激容易损伤血管内膜，诱发血栓形成。
3.4.3置管后不能正确维护、及时进行有效的健康教育本组3例患者均在离院期间发生深静脉血栓，换药时间均超过7 d，返院后均可见血栓部位肿胀，皮温增高，1例见皮肤呈紫红色。患者不能正确识别发生血栓的征兆，导致不能及时返院治疗。最根本的原因是置管后医护人员未给予及时有效的健康教育，导致患者相关知识缺乏，依从性差。
3.5患者社会支持系统不完善当地医院不能进行PICC置管后的维护，家属及患者不能正确认识及时维护的必要性及重要性，导致出现问题不能及时处理而延误病情。本组3例患者均为院外发生，2例因当地医院不能维护，家属工作繁忙不能及时陪患者来院而延误处理。
4讨论
自20世纪90年代后期，PICC被美国BD公司引入中国后，广泛应用于肿瘤化疗患者静脉通路的建立等方面。越来越多的肿瘤化疗患者乐于接受PICC置管。但对于人体来说，PICC毕竟是异物，或多或少的会带来一些程度不同的相关并发症。其中PICC置管后相关性深静脉血栓是比较严重的并发症，虽然发生几率不高，但是会给患者带来一定的痛苦和经济负担，同时对患者的治疗带来很大的负面影响。因此，临床中医护人员应针对PICC相关性深静脉血栓的发生原因采取行之有效的措施来减少该并发症的发生，使PICC更好的应用于临床，服务于更多的患者。同时，虽然PICC置管及维护在有条件的医院越来越规范，但是，一些偏远地区及基层医院对PICC相关知识并不了解，不能为PICC置管患者做好出院后的维护及监测。PICC带管出院患者必须定时返回置管医院进行维护，增加维护成本及带管风险。希望在以后的发展中能完善基层医院的PICC相关知识及维护技术，以减少维护成本，方便患者有问题及时就医。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.北京：人民军医出版社，2011：21.
［2］Khorana AA.Venous thromboembolism and prognosis in cancer［J］.Thromb Res，2010（125）：490-493.
［3］谷秉红，杨萍.住院恶性肿瘤病人下肢深静脉血栓发生风险预测及相关因素分析［J］.护理管理杂志，2013，13（5）：371.
［4］姚洪芳，周维华.胃癌患者PICC置管并发深静脉血栓的护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（14）：1786-1787.
［5］陈华丽，谢玉权.下肢深静脉血栓复发的影响因素研究［J］.护理管理杂志，2011，11（3）：156-158.
［6］Liem TK，Yanit KE，Moseley SE，et al.Peripherally inserted central usage patterns and associated symptomatic upper extremity［J］.J Vasc Surg，2012，55(3)：761-767.
［7］罗明尧，舒畅，周晓.恶性肿瘤、化学治疗与静脉血栓栓塞性疾病的关系研究进展［J］.肿瘤药学，2011，1（3）：162-165.
［8］程艳，蔡欣，刘基巍.恶性肿瘤与血栓形成［J］.临床肿瘤学杂志，2010，15（4）：376.
（收稿日期：2014-06-24）
（本文编辑 崔兰英）